دستور العمل مراقبتهای رشد و نمو جهت استفاده در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان (NICU)

دستور العمل مراقبتهای رشد و نمو جهت استفاده در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان (NICU)

فرمت: pdf  تعداد صفحات:8

راهنمای مراقبتهای پیشرفته برای بخش مراقبتهای ویژه نوزادان(NICU)جهت پشتیبان از پرسنل مراقب نوزاد در بالین نوزاد طراح و ارتقا یافته است. این دستور العمل در جهت آموزش و پشتیبان مراقبی نوزاد و بالا بردن خودآگاه ایشان در روند تعامل با نوزاد و خانواده نوزاد طراح شده است.دستورالعمل از منابع مربوطه مشتق و منتج گردیده و به دو حیطه ارائه مراقبت اشاره دارد که زیر مجموعه ای از مراقبتهای بالغین بر بالین نوزاد بستری هستند ای دو حیطه عبارتند از 1- سامانه محیط فیزیک که نوزاد درآن بستری است ودیگری2- سامانه مراقبتهایی که شامل تعامل مراقب با نوزاد و خانواده نوزاد است.
دستور العمل و راهنمای مراقبت پیشرفته جهت استفاده در بخش ویژه نوزادان(NICU)بر مبنای اصول کل مراقبت نوزاد بناشده است که اهمیت رشد احساس در دوران نوزادی را، بعنوان شاخص برای رشد و سلامت فیزیکی آینده کودک می شناسد. همانگونه که شناخت ، تحرک و عوامل اجتماع در رشد کود سهم بسزایی دارند.

ویژگیهای که به اتفاق مراقبت از نوزاد را مطلوب می سازد عبارتند از تجارب قابل استناد، محبت و عشق به این کار، تجارب کافی در زمینه برقراری ارتباط مطلوب احساس با کودکان، احساس راحت در زمان انجام کار مراقبت، تجارب کافی در زمینه لذت بخش کردن کار مراقبت و باور به موثر بودن آن.واطمینان حاصل کردن از اینکه این تجارب در روند نگهداری به کارگرفته مشود.

افراد معدود زبده قابل اعتمادی(که بطور موثر برای آموزش آنها سرمایه گذاری لازم صورت گرفته)در دسترس باشند و نوزادحس اعتماد و آشنایی در ارتباط با ایشان را بتدریج تجربه کند.

و ای نقش است که معمولا والدی نوزاد به عهده دارند بنا برای توجه به ارتباط والدی و نوزاد نیز از اهمیت و اولویت به سزایی برخوردار است .

والدین مهمترین و مناسبترین افرادی هستند که یک نوزاد میتواند بعنوان مراقب و مربی در کلیه شرایطی که توسط وی تجربه می شود به همراه داشته باشد، شرایط مانند (تغذیه مداوم مراقبتهای دقیق و حساب شده و نگهداری بهینه).

و مراقبت بهینه، نیازمند زمان بندی و پیش بینی کیفی تمام وقایع و شرایط است که نوزاد تجربه می نماید .

در این مراقبت بهینه، زمانبندی روزانه باید لحاظ شود عوامل مانند سکوت و آرامش در محیط که از نظر فیزیکی وعاطفی ،گرما و لطافت لازم را برای نوزاد مهیا می کند باید به دقت کنترل شود.

اطمینان از این مهم که بستر نوزاد، و وضعیتهای که نوزاد را در آن قرار می دهیم مطلوب است ، رعایت آرامش و پرهیز ازاضطراب در زمان بندی و ارایه خدمات مطلوب به نوزاد، پرورش و تغذیه کافی ، فراهم آوردن محیط حمایت جهت خوابی آسوده، و اطمینان از انجام اقدامات حمایت و گروه در زمینه بهداشت و پزشک ، همگی باید در این راستا لحاظ شود.ضروری است که در نوزاد حس ابتکار و خلاقیت و حس رقابت به مثابه فرصت برای تجربه لذت و شادی تقویت شود.

پیچیدگی و زمانبندی روند و شدت تمام جنبه های مراقبت برای هر نوزاد مشخصا تعریف و نظارت شود و از آستانه ”کارکردهای خوب سازمان ده شده“به ”ضعیف سازمان دهی شده“ تغییر می یابد.

”کار کردهای خوب سازمان دهی شده“ اشاره دارد بر سطح متعادل و تنضیمات دوجانبه حمایت بی سیستم اتونوم ، حرکتی و ساختاری نوزاد .

”کارکردهای ضعیف سازمان دهی شده“ اشاره دارد بر آستانه های غیر طبیع کارکرد ها از “متوسط“ تا ”کاملا ضعیف “ در یک یا چند جنبه از سیستم های رفتاری قابل مشاهده.

سامان دهی اقدامات حمایت نیازمند در مراقب ازآستانه تحریک نوزاد وآگاه از روند پیشرفت سیستم عصب نوزاد به سمت بهتر شدن و نیرومند گشتن در روند تکامل و تعامل با محیط اطراف است.

علاوه برآن، ارائه مراقبتهای اینچنین سازمان یافته ، نیازمند مهارت مراقب و پرستار نوزاد است در تفسیر متداوم و روز افزون پیشرفت آستانه های سیستم عصب ساختاری نوزاد ونزدیک شدن آستانه ها به استانداردهای تعریف شده آنهم درزمانهائیکه مراقب و نوزاد در تعامل با یکدیگر هستند.

بیشتر این هدف زمانی محقق می شود که پرستار نوزاد علاوه بر آگاه و مهارت لازم در زمان کار، گشاده رویی و انعطاف پذیری لازم را در برابر نوزاد و خانواده وی نشان دهد. برای حمایت و همدردی احساس در صورت لزوم با نوزاد و خانواده اش ،در دسترس باشد.

والدین به چنین مراقب زبده و کارآزموده ای به چشم یک قهرمان ، حامی و مشاور می نگرند و برای نگهذاری نو زادشان به راحتی به او تکیه می کنند.همدردی ب قید و شرط احساسی و عاطفی با والدین ، به موازات مراقبت بهینه نوزادشان، در والدین حتس مثبت اعتماد به نفس و اعتماد به کادر مسئول را بر می انگیزد که خود در روند رشد ومراقبتهای رشدی رهگشا و موثر است.

الف- فضای خواب و ملزومات خواب نوزاد

1- طراحی فضای خواب:
در طراحی وسایل تا حد امکانی زیبایی و سلیقه را نیز لحاظ کنید. و اطمینان حاصل کنید در هر نقطه از فضای اتاق امکان دسترسی به نوزاد به خوبی امکان پذیر است.
دوصندلی راحت در نظر بگیرید که حداقل یک از آنها تاشو و تختخواب شو باشد (برای زمانهاییکه نوزاد برای مدتی در آغوش والدین بیارامد و از گرمای بدن آنها آرامش یابد(Kangaroo care)یا برای استراحت کوتاه مدت مراقب یا والدین یا برای مواقع که والدین بخواهند شب نزد نوزاد بمانند).

والدین و افراد خانواده نوزاد را تشویق کنید تا وسایل را برای تزیین فضای خواب نوزاد از منزل بیاورند و اتاق را با آن زینت دهند. وسایل از قبیل پوشش انکوباتور، حیوانات عروسکی وعکس… یک کشو یا طاقچه را برای وستایل شخصی خانواده درنظر بگیرید.

2-نور و روشنایی:
اطمینان حاصل کنید که برای نوزاد در هنگام خواب، اتاق تاریک است و در مواقع دیگر نور در حداقل میزان و تنها جهت هشیار نگهداشت نوزاد است و نه در جهت تحریک وی. مطمئن شوید که کلیه انواری که به صورت نوزاد می تابد، نور غیر مستقیم است . از حفاظهای پنجره جهت تنظیم نور همانگونه که در شکل نشان داده شده است استفاده کنید.

ادامه مطلب رابادانلود فایل پیوستی مشاهده کنید:

راهنمای برخورد با بيماران روانپزشکی که به پزشکان غير روانپزشک مراجعه می نمايند

راهنمای برخورد با بيماران روانپزشکی که به پزشکان غير روانپزشک مراجعه می نمايند

فرمت: pdf  تعداد صفحات:11

در مطالعات مختلف، حدود ٢٠ تا ۴٠ درصد مراجعان به پزشکان عمومی مشکلات روانپزشکی قابل توجه و نيازبه درمان روانپزشکی داشته اند. بنابراين، تمام پزشکان در تخصصهای مختلف لازم است آشنايی اجمالی با تشخيص ودرمان اينگونه بيماران و يا نحوه ارجاع آنها داشته باشند. از آنجايی که ارزيابی روانپزشکی تا اندازه ای مفصل و وقت گير است، می توان ابتدا از روشهای زير برای سنجش اينکه آيا بيمار مراجعه کننده نياز به ارزيابی روانپزشکی دارد ياخير استفاده کرد.

چه بيمارانی نياز به ارزيابی روانپزشکی دارند؟

1. بيمارانی که شکايت اصلی يا علت ارجاع آنها يک علامت روانپزشکی باشد مثل افسردگی،اضطراب، عصبانيت، خشونت، توهم يا هذيان، و غيره.
2. بيمارانی که شکايت آنها مزمن و خيلی آزارنده باشد و مدت طولانی طول کشيده باشد مانندافرادی که درد مزمن و آزارنده دارند.
3. بيمارانی که شکايت آنها به درمانهای جسمی جواب نداده باشد و بيش از حدی باشد که قاعدتااز مشکل مربوطه انتظار می رود، مانند بيمارانی که دردهای پراکنده و مزمن يا خستگی و سردرد و يا شکايات مبهم دارند و به پزشکان مختلف مراجعه کرده اند و يافته بالينی يا آزمايشگاهی که توجيه کننده کافی علايم بيمارباشد پيدا نشده است.

در بيماران فوق، لازم است يک مصاحبه روانپزشکی مختصر انجام شود تا بتوان بر اساس آن، نوع مداخله راتشخيص داد. با توجه به اينکه اکثريت درمانگاههای دولتی و خصوصی معمولا با ازدحام مراجعان روبرو هستند، پزشک لازم است بتواند ضمن آنکه شامل تمام اجزای اصلی مصاحبه روانپزشکی را از بيمار می پرسد، ظرف مدت نسبتاکوتاهی (در حدود ١٠ دقيقه) اين کار را صورت دهد. بر اين اساس، درمانگر لازم است تلاش کند تمامی اجزای ضروری مصاحبه روانپزشکی را از بيمار بپرسد و در عين حال از صرف بيش از حد وقت برای هريک از عناوين اجتناب نمايد. بديهی است که در صورتی که وقت کافی وجود داشته باشد، پرسش و اخذ توضيح بيشتر در هريک ازعناوين اشکالی ندارد.

فهرست عناوين اصلی در مصاحبه روانپزشکی

معمولا تلاش می شود هريک از عناوين زير به ترتيب از بيماران پرسيده شوند تا نظم مصاحبه حفظ شود وهيچيک از عناوين از قلم نيفتند. البته در عمل بسياری از بيماران قدری حاشيه پردازی دارند و رعايت ترتيب دقيق پرسش،مقدور نيست. در اين موارد، می توان قدری از ترتيب ارايه شده فاصله گرفت و با آزادی عمل بيشتری مصاحبه را انجام داد ولی در هر حال در نوشتن شرح حال بيمار، لازم است اطلاعات به دست آمده به ترتيبی که در زير آمده است ثبت شوند تا بازيابی اطلاعات و رجوع به آنها آسان تر باشد و هيچ عنوانی از قلم نيفتد. همچنين لازم است پزشک مصاحبه کننده اين توانايی را داشته باشد که همزمان با مصاحبه، اطلاعات به دست آمده از بيمار را يادداشت نمايد زيرا در عمل اغلب فرصت بازنويسی شرح حال گرفته شده و پاکنويس کردن آن وجود ندارد. در زير عناوين اصلی مصاحبه روانپزشکی به ترتيب آورده شده اند.

1.تشخيص هويت(Identifying data):

a. شامل مسايل چون نام و نام خانوادگی؟ اهل کجا؟ ساکن کجا؟ ميزان تحصيلات؟مجرد يا متاهل؟

2.پرسيدن شکايت اصلی(chief Complaint):

a. اين قسمت معمولا به زبان خود بيمار نوشته می شود. مانند:«سردرد»یا«نمی دونم چمه»یا«همیشه خسته ام»

3.پرسيدن بيماری فعلی(Present Illness):

a. پرس و جو در مورد شکايت اصلی:شامل زمان آغاز، عامل احتمالی آغازگر ياآشکار کننده(استرسور)، عوامل تشديد يا تخفيف، سير آن در طول زمان، درمانهای قبلی انجام شده ونتايج آن درمانها.

b. غربال گری اضطراب و علايم اضطرابی. بهتر است از اين سؤال استفاده کرد:«ایابيشتر اوقات دلشوره و نگرانی داريد؟»

توجه داشته باشيد که عبارت«بیشتراوقات»مهم است زيرا اضطراب يک احساس طبيعی است و تمام افراد به تناوب ممکن است اضطراب را تجربه کنند. و در صورت پاسخ مثبت، می توان سايرعلايم جسمی يا روانشناختی اضطرابی را هم به اختصار سوال کرد مثلا:«اضطراب شما در چه موردی است؟ چقدر شديد است يا چقدر اذيت می کند؟ آيا هنگام اضطراب علايمی مانند تپش قلب،تعريق، لرزش، بيخوابی و … هم داريد؟»

c. غرب ال گری غمگينی و علايم خلق پايين بهتر است از اين سؤال استفاده شود:«ایابيشتر روزها و ساعتها غمگين هستيد؟ يا غصه می خوريد؟»توجه داشته باشيد که عبارت«بیشتراوقات»مهم است زيرا غمگينی يک احساس طبيعی است و تمام افراد به تناوب ممکن است غمگينی راتجربه کنند.

و در صورت پاسخ مثبت و وجود وقت کافی، می توان ساير علايم جسمی يا روانشناختی را هم به اختصار سوال کرد مانند«آيا بيشتر از چه نظر ناراحت هستيد؟ غمگينی شما تا چه حد شديد است يااذيت می کند؟ خواب شما چطور است؟ اشتها چطور است؟ و…»

d. اين قسمت بسيار مهم است و لازم است از تمام بيماران روانپزشکی اين سوال پرسيده شود. هرچند معمولا توصيه می شود با شيب ملايمی در اين خصوص سوال می گردد مثلا:«آيا در طول عمر خود احساس نااميدی شديد داشته ايد؟ آرزوی مردن چطور؟هيچوقت در طول عمر خود تصميم داشته ايد به خود صدمه بزنيد؟ آيا در طول عمر خود به فکرخودکشی افتاده ايد؟ آيا در اين زمينه به وسيله خودکشی هم فکر کرده ايد؟ آيا هيچگاه واقعا جدی بوده است؟ آيا هيچگاه واقعا انجام داده ايد؟»…در صورت محدود بودن وقت، می توان بعد از برقراری ارتباط اوليه و کمی پيش رفتن مصاحبه، به صراحت و سادگی از بيمار پرسيد:«آيا از ابتدای عمر تاکنون هيچگاه افکار خودکشی داشته ايد؟»

اگر پاسخ منفی بود، لازم است نتيجه در پرونده بيمار يادداشت گردد (مثلا: بيمار در حال حاضرافکار خودکشی را ذکر نمی کند) و اگر پاسخ مثبت بود، لازم است سوالات بعدی پرسيده و ثبت گردد.از جمله اين که:«چند بار تا کنون اين اتفاق افتاده است؟ آيا اقدامی هم داشته ايد؟ چه عاملی موجب اين فکر شد؟ اقدام به خودکشی با چه وسيله ای بوده؟ نتيجه آن چه بود؟»..و مهمتر از همه اين که:«ایااکنون هم افکار خودکشی جدی داريد يا خير؟ و آيا می توانيد قول دهيد تا ويزيت بعدی ما اقدام به خودکشی نکنيد؟»…اغلب اگر پاسخ بيمار به اين سوال مثبت باشد می توان آن را بعنوان نشانه ای ازجدی نبودن قصد خودکشی بيمار تلقی کرد.

e. غربال گری عصبانيت و خشونت

می توان از اين سؤال استفاده کرد:«آيا پيش آمده که شديدا عصبانی شويد؟ … موقع عصبانيت پيش آمده که به کسی صدمه بزنيد؟»…و اگر پاسخ مثبت بود، لازم است از چگونگی آن و زمان آن سوال پرسيده شود تا در مورد احتمال خطر به نتيجه واقع بينانه ای برسيم.

ادامه مطلب رابادانلود فایل پیوستی مشاهده کنید:

پروتکل زردی

پروتکل زردی

فرمت: pdf  تعداد صفحات:10

زردی یکی از مشکلات شایع دوران نوزادی محسوب می شود و در 60 درصد نوزادان ترم و 80 درصد نوزادان پره ترم در طی هفته اول تولد دیده می شود و اغلب موارد خوش خیم می باشد.

در شرایط طبیعی میزان بیلی روبین غیر مستقیم در سرم خون بند ناف 1تا 3 میلیگرم در دسی لیتر است و با سرعت کمتر از5میلی گرم در دسی لیتر در 24 ساعت افزایش می یابد. بنابراین زردی در روزهای دوم و سوم پس از تولد ظاهر می شود ومعمولا در روزهای سوم تا چهارم مختصری افزایش می یابد و روز پنجم تا هفتم تولد به کمتر از 2 میلیگرم در دسی لیتر کاهش می یابد. زردی مرتبط با این تغییرات را زردی فیزیولوژیک گویند و علت آن شکسته شدن گلبولهای قرمز همراه بامحدودیت گذرای کنژوگاسیون بیلی روبین توسط کبد نارس نوزاد می باشد.

زردی فیزیولوژیک در نوزادان ترم و پره ترم صرفا با رد کردن علل شناخته شده زردی بر اساس شرح حال , یافته های بالینی وداده های آزمایشگاهی تشخیص داده می شود. به طور کلی وجود موارد زیر نشانه زردی پاتولوژیک است:

1. زردی 24 تا36 ساعت اول تولد
2. افزایش بیلی روبین بیش از 5 میلی گرم در دسی لیتر درطی 24 ساعت
3. میزان بیلی روبین در نوزاد ترم بیش از 12 و در نوزاد پره ترم در محدوده 10 تا 14 میلی گرم در دسی لیتر
4. ادامه زردی تا 21-14 روز بعد تولد
5. غلظت بیلی روبین مستقیم سرم بیش از 2 میلی گرم در دسی لیتر

سایر عوامل مطرح کننده زردی پاتولوژیک عبارتند از:سابقه خانوادگی بیماری همولیتیک , هپاتواسپلنومگالی , استفراغ , لتارژی ,تغذیه ضعیف , آپنه , برادی کاردی , مدفوع روشن , ادرار تیره و مثبت از نظر بیلی روبین و نشانه های انسفالوپاتی ناشی از هایپربیلی روبینمی

پیشگیری:

پیشگیری اولیه : با تغذیه مکرر با شیر مادر

پیشگیری ثانوی :

1. ارزیابی بالینی با استفاده از رنگ پوست نوزاد:هر چند این روش دقیق نیست و میتواند خصوصا در نوزادان با رنگ پوست تیره باخطا همراه باشد.
2. استفاده از نمودار خطر قبل از ترخیص نوزاد و پیش بینی احتمال پیشرفت ایکتر:(منحنی بوتانی)

بر اساس میزان هر ساعته بیلی روبین در طی 24 تا 72 ساعت اول تولد میتوان پیش بینی کرد که کدام یک از نوزادان در معرض خطر زردی فیزیولوژیک پیشرفته قرار دارند.

اندیکاسیون تجویز ایمونوگلوبولین داخل وریدی و مایع درمانی:

اندیکاسیون تجویزIVIG:در نوزادان مبتلا به بیماری همولیتیک ایزوایمیون درصورتی که علیرغم انجام فتوتراپی شدید(intensive)بیلی روبین توتال سرمی در حال افزایش باشد و یا 2-3 میلی گرم در دسی لیتر به حد تعویض خون مانده باشد.

روش تجویزIVIG::به صورت داخل وریدی به میزان 0/5-1 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن نوزاد در طی 2 ساعت وتکرار آن در صورت نیاز.

اگر وزن نوزاد بیش از 12 درصد نسبت به وزن تولد کاهش یافته باشد و یا شواهد بالینی یا بیوشیمیایی دهیدراتاسیون وجود داشته باشند،شیر دوشیده شده مادر یا فرمولا توصیه می شود.در صورتی که تغذیه خوراکی زیر سوال باشد , مایعات داخل وریدی تجویز می شود.

برای نوزادان دریافت کننده فتوتراپی شدید( intensive):

تغذیه با شیر مادر یا تغذیه با شیر دوشیده شده یا فرمولاهر 2 تا 5 ساعت انجام شود.

در صورتی که TsB مساوی یا بالای 25 میلی گرم در دسی لیتر باشد , در عرض 2 تا 5 ساعت تکرار شود.

در صورتی که TsB بین 20 تا 25 میلی گرم در دسی لیتر باشد , در عرض 3 تا 4 ساعت تکرار شود.

در صورتی که TsB کمتر از 20 میلی گرم در دسی لیتر باشد , در عرض 4 تا 6 ساعت تکرار شود.

در صورتی که TsB در حال کاهش یافتن باشد , هر 8 تا 12 ساعت تکرار شود.

در صورت عدم کاهش TsB و یا نزدیک شدن آن به حد تعویض خون , تعویض خون مدنظر قرار گیرد.

قطع فوتوتراپی :

در نوزاد ترم بدون ریسک فاکتور بعد از سه روز اول تولد زمانی که TsB به کمتر از 13 تا 14 میلی گرم در دسی لیتر برسد , فتوتراپی قطع شود. بستهبه علت هیپربیلی روبینمی , 24 ساعت پس از ترخیص , میتوان TsB را برای بررسی افزایش مجدد اندازه گیری کرد.

راهنمایی برای فتوتراپی شدید( intensive ) در نوزادان بستری با سن حاملگی 35 هفته وبیشتر

-نوزادان به 3 دسته تقسیم می شوند:

1.برای نوزادان 35 هفته تا 37 هفته و شش روز که دارای عوامل خطر هستند از خط پایین استفاده کنید.

2.برای نوزادان 35هفته تا 37 هفته و شش روز که بدون عوامل خطر هستند یا نوزادان 38 هفته یا بالاتر که دارای عوامل خطر می باشند , ازخط وسط استفاده کنید.

3.برای نوزادان 38 هفته یا بالاتر که بدون عوامل خطر هستند از خط بالا استفاده کنید.

-از میزان بیلی روبین توتال استفاده کنید.میزان بیلی روبین مستقیم یا کنژوگه را کم نکنید.

-این رهنمودها مربوط به کاربرد فتوتراپی شدید(intensive)هستند و فتوتراپی شدید هنگامی به کار میرود که میزان بیلی روبین توتال سرمی از خط مشخص کننده هر قسمت تجاوز کند.

-عوامل خطر که احتمال اسیب مغزی را افزایش می دهند عبارتند از: بیماری همولیتیک ایزوایمیون , کمبود G6PD, آسیفیکسی , لتارژی شدید , ناپایداری درجه حرارت , سپسیس‚ اسیدوز , آلبومین کمتر از 5 گرم در دسی لیتر(در صورت اندازه گیری).

-فوتوتراپیشدید ( intensive ) به معنی تابش نور با میزان حداقل  micro30  W/cm2/nm  در طیف آبی _سبز(با طول موج تقریبی 430 تا490نانومتر) می باشد.

-اندیکاسیون استفاده از فتوتراپی معمولی( conventional ):به طور اختیاری می توان در نوزادانی که مقادیر بیلی روبینمی توتال سرمی آنها2تا 3 میلی گرم در دسی لیتر کمتر از مقادیر مندرج می باشد, فتوتراپی معمولی را شروع کرد.

راهنمایی برای تعویض خون در نوزادان بستری با سن حاملگی 35 هفته و بیشتر:

-نوزادان به 3 دسته تقسیم میشوند:

1. .برای نوزادان 35 هفته تا 37 هفته و شش روز که دارای عوامل خطر هستند از خط پایین استفاده کنید.
2. برای نوزادان 35 هفته تا 37 هفته و شش روز که بدون عوامل خطر هستند یا نوزادان 38هفته یا بالاتر که دارای عوامل خطر میباشند, ازخط وسط استفاده کنید.
3. .برای نوزادان 38 هفته یا بالاتر که بدون عوامل خطر هستند از خط بالا استفاده کنید

-از میزان بیلی روبین توتال استفاده کنید.میزان بیلی روبین مستقیم یا کنژوگه را کم نکنید

-عوامل خطر که احتمال اسیب مغزی را افزایش می دهند عبارتند از: بیماری همولیتیک ایزوایمیون, کمبود G6PD, آسیفیکسی, لتارژی شدید, ناپایداری درجه حرارت, سپسیس, اسیدوز, آلبومین کمتر از 3 گرم در دسی لیتر(در صورت اندازه گیری).

-در هنگام بستری نوزاد پس از تولد , در صورتی که میزان بیلی روبین توتال سرم علیرغم فتوتراپی شدید( intensive ) به این مقادیر برسد‚تعویض خون توصیه می شود.

ادامه مطلب رابادانلود فایل پیوستی مشاهده کنید:

تغذیه (بخش دوم)

تغذیه (بخش دوم)

فرمت: pdf  تعداد صفحات:189

فصل اول:رژیم درمانی در بیماريهای قلبی و عروقی

-اگر قسمت اعظم مرگ ناشی ازCVDبعداز65سالگی اتفاق می افتدامایک سوم آمار مرگ و میر ناشی ازCVDقبل ازاین سنین است.

-مرگ و میرCVDقبل از 65سالگی در سیاه پوستان بیشتر است.

-بعد ازCHDو سرطان،Strokeیا سکته مغزی سومین علت مرگ و میر است.

-CVDدر مردان بیشتر از زنان گزارش میشود.

-مهمترین عاملCHDآترواسکلروز است.

-اسید میریستیک آتروژنترین است.

-اولین مرحله در ایجاد آترواسکلروز ایجاد پلاك است که حوالی سنین 10 سالگی شروع میشود. این پلاكها به دیواره عروق آسیب میزنند و تولیدNOرا افزایش می دهد.

-از جمله عواملی که موجب جراحت اندوتلیال می شود عبارتند از:

دیسلیپیدمی، هیپرکلسترولمی افزایشLDL،دیابت، سیگار، چاقیHTN،افزایش هموسیستئین و افزایشSFAدر رژیم.

-پس وضعیت اندوتلیال عروق هم به نحوه رژیم غذایی فرد و هم به سبک زندگی ارتباط دارد

-آترواسکلروز یک بیماری خاموش است چرا که اکثر افراد با اولین M.I(سکته قلبی) که منجر به مرگ میشود متوجه بیماری خود میشوند.

-آترواسکلروزیک فرآیند التهابی است.

-از جملهProبرای پیشگیری از آترواسکلروز باید با هم در تعادل باشند عبارتند ازTNF_ CRPa (مخصوصا α)- اینترلوکین 6_سیتوکین های ضد التهابی مثل6و10.

-امروزه از روش هایی مانندEKG(الکتروکاردیوگرام)،تست (تردمیل) ورزش، اسکن تالیوم، اکوکاردیوگرافی برای تشخیصCHDاستفاده می شود.

-اندازه گیری میزانCaپلاك های آترواسکلروز نیز روش دیگری است.

-از روشMRTبراي تشخیص گرفتگی عروق کوچک استفاده میشود.

لیپوپروتئین ها و اثر برCHD

-60تا70درصد کلسترول خون توسط LDL،20تا40درصد توسط HDL، ده تا 15 درصد کلسترول توسط VLDLدر خون جابجا میشوند.

-از مهمترین عللCHDو استروك، افزایشLDLخون است.

-افزایش مصرفSFAمیتواند موجب هیپرکلسترولمی شود به طوری که دیده شده با کاهش 10 % کلسترول خون ابتلابهCHD 30درصد افزایش مییابد. البته جهت بررسی وضعیت سلامت فرد باید تمام پروفایل لیپیدی اندازه گیری شودنه فقط LDL.

-از عوامل مؤثر بر کلسترول خون عبارتند از: افزایش سن ژنتیک افزایش چربی رژیم غذایی افزایشFAو کلسترول رژیم غذایی میزان هورمونهای جنسی (کاهش استروژن، افزایش کلسترول یا کاهش تستسترون) هورمونهای اگزوژن مثل مصرفHRT_ OCPو استروئیدهای آنابولیک.

داروهایی مثل بتابلوکرها و دیورتیکهای تیازیدی، وزن بدن، میزان تحمل گلوکز، میزان فعالیت بدنی، فصل سال (زمستان کلسترول بالاتر است چون تمایل به خوردن شیرینی و چربی ها افزایش می یابد)، بیماري هایی مثل دیابت، چاقی، سرطان،بی اشتهایی عصبی، بیماري های کبدی و بیماري های تیروئیدی که کلسترول خون بالا میرود.

-در کم کاری تیروئید (هیپوتیروئیدی) کلسترول بالا م یرود.

-در دیواره عروق عضلات و بافت چربی آنزیم LPLوجود دارد که کارش تجزیه شیلومیکرون و VLDLاست. کوفاکتورLPLآپوسیتو است.

-لیپوپروتئین های غنی ازTGعبارتنداز:Remnant ،VLDL ، Chy

-اگرTGبالا باشد احتمال بیماري های قلبی و عروقی زیاد می شود. افزایشTGباعث افزایش Chyمیشود.

-افزایش مصرف چربی در رژیم غذایی از هر نوعی تولید شیلومیکرون وRemnantرا افزایش میدهد، همین قضیه موجب افزایش کلسترول خون و به عبارتی آتروژنیسیته می شود.

-درVLDLمقداری APO B100وجود دارد که خاصیت آتروژنیسیته دارد.

-در حالتChy، Fasting  در خون دیده نمیشود.VLDLمقدارش نرمال یا حتی بالاتر است (علت افزایش لیپولیز در2Fasting تا3روزه است).

-از بین لیپوپروتئین ها،HDLاثر عکس باCHDدارد.

-قدرت آتروژنیسیته لیپوپروتئین ها به ترتیب عبارت است از:

VLDL < IDL < LDL

-Chyدر مقادیر نرمال آتروژنیسیته نیست.

-از جمله آپولیپوپروتئین های اصلی در لیپوپروتئین ها عبارتند از:

شیلومیکرون←CIII_ CII_ E_ CI_ A_ IV_ AI_ APO_ B4 8

E_ CIII_ CII_ CI_ B100← VLDL

B 100_ E ← IDL

E_ AII_ AI ←HDL

-AI ضد آتروژنیسیته است وAIIکمتر ازAIضدآتروژن است.

میزان فسفولیپیدها در لیپوپروتئین ها به ترتیب:

شیلومیکرون LDL < VLDL < IDL < HDL>

-مکان لیپوپروتئین در بدن: (مکان سنتز)

Chy:روده

HDL:کبد و روده

IDL:خون

VLDL:کبد و روده

LDL:کبد

-دانسیته لیپوپروتئین به ترتیب:

شیلومیکرون VLDL < IDL < LDL < HDL>

-حدود60%VLDLازTGتشکیل شده است.

-VLDLهم مثل LDLهر چه درشت تر باشد خاصیت آتروژنیسیته کمتری دارند.

نکته: رژیم های گیاه خواری و کم چرب و ترشح هورمون استروژن در زنان منجر به تولدVLDLهای درشت و کم تراکم میشود.

نکته: استروژن همچنین مانع از اکسیداسیونLDLمیشود.

-پروتئین درVLDLوLDLدرشت بیشتر از ریز آنهاست.

-در بیماری سندرم متابولیک تولیدRemnantدر بدن افزایش پیدا میکند که بد است و حاوی کلسترول است.

-TGتوتال در بدن عبارت است از: جمعRemnant + IDL + VLDL

-منبع عمده کلسترول در بدنLDLاست که از شکستن VLDLبدست می آید.

-بعد از شکل گیریLDLحدود60%آن توسط رسپتورهای کبدی کلیوی از خون برداشته شده لذا: هم تعداد این رسپتورها و هم فعالیت این رسپتورها دو عامل مهم در تنظیمLDLخون هستند.

-SFAهاباعث کاهش رسپتورهای کبدی(Vegulation dow)میشود که سبب افزایش کلسترول خون میشوند.

-%65آپولیپوپروتئین ها درAPO B100 ،LDLاست به جزAPO B100 ،LDL درVLDLوLDLوجود دارد.

-در بین انواع لیپوپروتئین ها بیشترینProمربوط بهHDLاست.APO AIموجوددرHDLخاصیت ضدالتهابی وآنتی اکسیدانی دارد، لذا کاهش نسبتAPO BوAPO AIریسک ابتلا بهCHDرا کم می کند.

-APO CوAPO Eکه رویHDLوجود دارند رویChyمیکرونها منتقل میشوند از این طریقChyهاشناخته میشوند.

-APO Eعلاوه بر این وظیفه (متابولیزه کردنChy)باعث ایجاد حس سیری (مهار اشتها) میشود.

-در نتیجه افزایش سطحHDLسبب کاهشRemnant ،Chy،کاهشVLDL،کاهشLDLهای کوچک و درنهایت کاهش بروز آترواسکلروز میشود.

-تنها استثنا در مورد بیماران مبتلا بهFamilial Hyper Choloestrolemia) FHاست که HDL3در این بیماران که غنی ازTGاست بالا بوده و پر آتروژن محسوب میشود.

انواع هیپرلیپیدمی:

1.Familial Hyper Choloestrolemia

به آنFHنوعIIهم گفته میشود و اختلال مونوژنیک (یک ژنی) است. مهمترین ریسک فاکتورCHDاست.

85%مردان و50%زنان دچارFHقبل از 65 سالگی بهCHDمبتلا میشوند25%این افراد با کم کردنLDLخون بهبود پیدا میکنند و تشخیص زود هنگام بیماری بسیار حساس است.

علت این بیماری اختلال در ژن رسپتورLDLاست که تاکنون800مورد جهش در مورد آن شناخته شده است.

-در این بیماری پدیده ای به نام گزانتوما (رسوب کلسترول در مفاصل رایج است.)

-در این بیماری کلسترول خون 400_160 mg/dl و به طور متوسطmg/dl300می رسد و میزانTGبیماری طبیعی است.

-برخی از بیماران هموزیگوت و برخی هتروزیگوت هستند.

-در افراد مبتلا بهFHمارکرهای التهابی در خون نظییر:TNFa_اینترلوکین_HDL IIIافزایش مییابد.

-در کودکان مبتلا به این بیماری مکمل یاری با آنتی اکسیدانها مثلEوCتغییری در مارکرهای التهابی ایجادنمیکند.

-آنهایی که هموزیگوت هستند هایپرکلسترولمی شدیدتری دارند(کلسترول آنها به1000  mg/dlمیرسد پس بیشترمبتلا به آترواسکلروز میشوند.)

-از بهترین راه های درمان این بیماری استفاده از روشapheresisاست (پاك کردنLDLاز خون)

-در تمام بیماران مبتلا بهFHرژیم درمانی ضروری است که رژیم درمانی اثر دارو را بیشتر میکند.

ادامه مطلب رابادانلود فایل پیوستی مشاهده کنید: