خلاصه مبحث عفونی نلسون

خلاصه مبحث عفونی نلسون

فرمت: pdf  تعداد صفحات:121

تب در کودکان(Fever in Children)

1.تعریف تب

تب: دمای مقعدی≥۳۸درجه سانتیگراد

هایپرپیرکسی(تب شدید):تب>°۴۰

مرگبار: تب>42←خطرناک در آسیبCNS

2.فیزیولوژی و پاتوژنز تب

• پایروژن های اندوژنPyrogens IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-γ←افزایشSet pointدر هیپوتالاموس
• اگزوژن: باکتری، ویروس، دارو مانند وانکومایسین، آمفوتریسینB
• تولید بیش از حد گرما: مسمومیت با سالیسیلات، هیپرترمی بدخیم
• اختلال در دفع گرما: مانند در دیسپلازی اکتودرمال یا گرمازدگی شدید

3.علل تب

الف)عفونی

• شایعترین عامل تب حاد: عفونت های ویروسی خودمحدودشونده
• سایر: عفونت باکتریال، قارچی، انگلی

ب)غیرعفونی

• بیماری های خودایمنی(SLE, JIA)
• نئوپلاسم ها،لنفوم ،لوسمی
• تب دارویی
• سندرم های تب ادواری

4.الگوهای تب(Fever Patterns)

• ntermittentنوسان دار، تب روزانه با فواصل بدون تب
• Sustainedتب مداوم با نوسان>°50 .C
• Remittentتب مداوم با نوسان<°50 .C
• Relapsingتبهای عودکننده با فواصل بدون تب(مانند مالاریا)
• Biphasicدو فاز تب در یک بیماری(مانند پولیومیلیت)
• Periodic PFAPA، FMF،TRAPS،HIDS
• Factitiousتب ساختگی(تزریق مواد پایروژن یا تقلب در دماسنج)

5.ویژگی های بالینی تب

Δگرگرفتگی، لرز، بیقراری، کاهش اشتها

Δگزارش والدین “بچه مریض به نظر میرسه ”

Δتاکیکاردی نسبی: غیرتناسبHRبا درجه حرارت – نشانه بیماری غیرعفونی

Δبرادیکاردی نسبی: در تیفوئید، بروسلوز، لپتوسپیروز، تب دارویی

Δتب + پتشی = شک به مننگوکوکمی،RMSF،اندوکاردیت حاد

6.ارزیابی بیمار

شرح حال دقیق:

زمان شروع، الگوی تب

تماس با افراد بیمار، مهد کودک، حیوانات، سفر

داروها، نقص ایمنی، وضعیت واکسیناسیون

معاینه فیزیکی:

ارزیابی کامل(علائم حیاتی، پوست،ENT،شکم، مفاصل، اعصاب)

توجه به علائم موضعی و سیستمیک

7.آزمایش های پیشنهادی بر اساس علائم

• CBC, CRP, ESRبیمار بدحال یا شک به عفونت باکتریال
• Procalcitoninافتراق عفونت باکتریال از غیرعفونی
• کشت خون/ادرارCSF/کودک بدحال یا شک به سپسیس، مننژیت
• PCRویروسی آنفلوآنزا،RSV، COVID-19
• تصویربرداریCXRدر دیسترس تنفسی، US شکم در شک به آپاندیسیت

8.درمان و مدیریت تب

اصول کلی

تب زیر ۳۹ درجه در کودک سالم نیازی به درمان ندارد.

اهداف درمان: کاهش ناراحتی، جلوگیری از دهیدراتاسیون

درمان دارویی:

• استامینوفن10-15 mg/kg/doseهر 4-6 ساعت
• ایبوپروفن(6m<) 10-5 mg/kg/dose هر 6-8 ساعت
• پرهیز از مصرف همزمان داروها یا اشتباه در دوز توسط والدین

اقدامات غیردارویی:

• هیدراتاسیون کافی
• پرهیز از حمام سرد یا پتو یخ(تأثیر منفی یا ناچیز)

9.نکات بوردی و بالینی مهم

• تب شدید(41°C<)معمولاً منشا غیرعفونی دارد.
• افزایش ضربان قلب به طور نرمال 10  bpm به ازای هر۱°Cافزایش دما است.
• کودکان 6ماه تا 5 سال بیشترین ریسک تشنج تبدار را دارند.
• بیشتر تب ها ویروسی هستند و نیاز به آنتیبیوتیک ندارند.
• PFAPAبا حملات منظم تب، استوماتیت، فارنژیت و لنف آدنیت مشخص میشود.
• هایپرپیرکسی(تب شدید)→ شک به آسیبCNSیا سندرم های نادر مانند MHSیاNMS

تب بدون منشأ مشخص در کودکان(FWS)

تعریف : تب بدون منشأ(FWS)به تب≥38 °C در کودکی گفته میشود که پس از شرح حال و معاینه فیزیکی کامل، علت واضحی برای آن پیدا نشود. این تعریف شامل کودکان 8-36ماهه(و در مواردی زیر ۳ ماه) است که تب آنها محدود به >7 روز است.

*دسته بندی سنی و رویکرد مدیریت

1.نوزادان28>روز

پرخطر تلقی میشوند(High Risk for SBI/IBI)

ارزیابی کامل)CBC, CRP, Procalcitonin, UA, CXR:در صورت علائم تنفسی،CSF،(کشت خون و ادرار

شروع فوری آنتی بیوتیک تجربی:

Ampicillin + Cefotaxime←یاGentamicin

بستری الزامی است.

2.شیرخوار 29-60 روزه

تقسیم بهLow RiskوHigh Risk(بر اساس معیارهای آزمایشگاهی و بالینی)

معیارLow Riskمثل+Rochester/Philadelphia/Bostonمعیارهای جدید:

• وضعیت عمومی خوب
• بدون علائم فوکال
• WBC 5,000–15,000
• ANC <1,500
• CRP <20 mg/L
• Procalcitonin <0.5 ng/mL
• ادرار نرمال

اگر:Low Risk

• امکان ترخیص با پیگیری نزدیک
• در برخی مراکز فقط تجویزceftriaxone IM single dose
• lumbar punctureاختیاری(بسته به سابقه واکسیناسیون)

اگرHigh Riskیا نتایج مبهم:

بستری و دریافتAmpicillin + Cefotaxime

3.سن2تا3ماه (61 – 90 روز)

• با افزایش سن، احتمال IBI کاهش می یابد.
• تأکید بر ارزیابی ادرار
• بسیاری از بیماران در این سن قابل ترخیص اند اگر معیار Low Risk داشته باشند
• در صورت CRP بالا یا پروکلسیتونین بالا توصیه میشود

4.سن3تا 36ماه(کودکان واکسینه شده)

اگر وضعیت عمومی خوب و واکسینه کامل باPCV13وHibباشد:

• IBIبسیار نادر(0.5%>)
• ارزیابی بر اساس وضعیت بالینی و آزمایش ادرار

تب>39°Cو15,000 ≤WBCیا⇒20≤CRPاحتمالUTIبیشتر

• +UAکشت ادرار الزامی
• کشت خون معمولاً لازم نیست(مگر بیمار توکسیک باشد)

پاتوژن های مهم درFWSبر اساس سن

• 1>ماهListeria،E.coli،GBS
• 1-3ماهH.influenzae،S.pneumoniae،E.coli
• 3<ماهUTI (E. coli)،S.pneumoniae،ویروسی(RSV, Flu, Roseola)

آنتی بیوتیکها درFWS

• سن آنتی بیوتیک تجربی پیشنهادی
• 28>روزAmpicillin + Cefotaxime
• 29-60روز اگر بستری شدAmpicillin + Cefotaxime
• 60<روزhigh risk Ceftriaxone IM
• +Low risk پیگیری خوب ممکن است بدون آنتی بیوتیک ترخیص شود

نقشCRPوProcalcitonin

CRP>20mg/L:افزایش خطرIBI

PCT>0/5ng/mL:حساستر برای سپسیس، بهتر ازCRPدر نوزادان

نکات مهم برای بورد

• LPالزامی در28>روز حتی اگر ظاهر خوب داشته باشد
• Procalcitoninدر شناسایی IBIدر1-3ماه بهتر ازCRPعمل میکند
• در کودک2-36ماهه با تب≥39درجه و بدون منبع مشخص،UTIشایع ترین علت قابل درمان است
• استفاده از الگوریتمStep-by-StepیاPECARNدر تریاژ نوزادان تبدار توصیه میشود.
• کودک واکسینه شده کامل، با ظاهر خوب و تب کوتاه مدت، به ندرت نیاز به بررسی شدید دارد.

تب در کودکان بالای ۲ ماه(Approach to Fever in Children>2Months)

1.مقدمه

تب شایع ترین علت مراجعه کودکان به پزشک است.

در اغلب موارد تب منشأ ویروسی خوش خیم دارد .

ولی اقلیتی دچار عفونت های جدی مانند سپسیس، مننژیت، استئومیلیت، اپندیسیت و غیره هستند.

در کودکان بزرگتر از نوزادان، شرح حال و معاینه فیزیکی کمک کنندهتر از تست های آزمایشگاهی اند.

2.علل تب(Etiologies of Fever)

الف) عفونی:

• به تفکیک سیستمهای بدن در جدول ۲۲۱.۱ آمده است. شامل:
• CNS:مننژیت باکتریال، مننژیت ویروسی، انسفالیت، آبسه مغزی
• ENT:فارنژیت استرپتوکوکی، اوتیت مدیا، آبسه رتروفارنژیال
• ریه : پنومونی باکتریال/ویروسی، سل، برونشیولیت
• قلب : اندوکاردیت، پریکاردیت
• گوارش : آپاندیسیت، هپاتیت، آبسه شکمی
• مجاری ادراری:UTI،، پیلونفریت
• پوست و مفاصل: سلولیت، آبسه، استئومیلیت، آرتریت سپتیک
• سیستمیک: سپسیس، مننگوکوکمی،EBV،COVID-19،تب دانگه، لایم

ب)التهابی و روماتولوژیک:

• کاوازاکی
• MIS-C
• JIA
• لوپوس
• تب های ادواری

ج)نئوپلاستیک:

• لوسمی، لنفوم، نوروبلاستوما

د)سایر:

• سندرم فعالسازی ماکروفاژ
• هیستوستیوز
• تب دارویی(سمپاتومیمتیک، آنتیکولینرژیک، سندرم سروتونین)

3.شرح حال و معاینه(H&P)

الف)شرح حال

• ویژگی تب(شدت، تداوم، الگویی یا متناوب بودن)
• علائم همراه: سرفه، آبریزش، اسهال، تهوع، درد شکم، سردرد، درد اندامها، سفتی گردن، کاهش اشتها، بیحالی، کاهش وزن، تعریق شبانه
• بررسی تماس های بیمار، سفر، حضور در مهدکودک/مدرسه، بیماریهای زمینه ای، سابقه ایمن سازی

ب)معاینه فیزیکی

معاینه دقیق از سر تا پا، ارزیابی :

• گلو، گوش، لنف نودها
• ریه ها(کراکِل، ویز، کاهش صدا)
• شکم(تندرنس، درد لوکالیزه)
• مفاصل(قرمزی، درد، محدودیت حرکت)
• پوست(راش، پتشی، اگزانتِم، آبسه)
• نوروژنیک(گردن خشک، لتارژی)

4.بررسی آزمایشگاهی(Laboratory Work-up)

در کودکان ظاهراً سالم با معاینه طبیعی، نیازی به تست روتین نیست.

ارزیابی ادرار در موارد با احتمال UTI:

1. دختران>24ماه
2. پسران ختنه نشده>12ماه
3. تب<2روز وT ≥39°C

Procalcitonin،CRP،CBC،کشت خون در موارد زیر:

1. کودک بدحال یا توکسیک
2. نشانه های سپسیس یا مننژیت
3. کودک بدون واکسیناسیون کامل
4. Rapid Strep Testدر کودکان ≥3سال با علائم گلو درد

تست آنفلوآنزاSARS-CoV-2/بسته به شرایط اپیدمیولوژیک

5.تصویربرداری(Imaging)

• CXRدر شک به پنومونی(کراکِل، صداهای کاهش یافته، دیسترس تنفسی، عدم پاسخ به درمان خوراکی)
• سونوگرافی شکم در شک به آپاندیسیت یا آبسه شکمی
• CTگردن در شک به آبسه رتروفارنژیال

6.مدیریت(Management)

عمومی:

آموزش والدین، استفاده از آنتی پیرتیکها، هیدراتاسیون:

پیگیری علائم هشدار و مراجعه مجدد

درمان اختصاصی:

آنتیبیوتیک خوراکی در موارد تشخیصUTIیا اوتیت

آنتیبیوتیک تزریقی + بستری در کودک بدحال یا استفراغ و عدم تحمل خوراکی

درمان حمایتی برای موارد ویروسی

ادامه مطلب رابادانلود فایل پیوستی مشاهده کنید: