جنين آسيب پذير

جنين آسيب پذير

فرمت: pdf  تعداد صفحات:17

اهداف آموزشی

1. اشكال مختلف حاملگی چندقلو را با تأكيد بر علل و نحوه اداره آن تشریح نماید.
2. ناسازگاری ABO ,RH در جنين و نوزاد را از ابعاد مختلف مقایسه كند.
3. زجر جنين و نحوه برخورد با آن را توضيح دهد.
4. علل، علایم، تشخيص و درمان مرگ داخل رحمی جنين را بيان كند.

كليد واژه ها

♦حاملگی چندقلو
♦دیسترس جنينی
♦تغيير الگوی FHR
♦آنمي هموليتيك جنينی
♦ناسازگاری ABO
♦ایزوایمونيزاسيون
♦مرگ داخل رحمی
♦آسفيكسی
♦اسيدوز
♦تزریق خون داخل رحمی

حاملگی چندقلو

اهميت: وقوع حاملگی همراه با دو جنين یا بيشتر به عنوان یك بارداری پرخطر مورد توجه می باشد، چرا كه احتمال افزایش آنومالی های جنينی، تولد زودرس، رشد نامناسب و محدودیت رشد جنين، هيپرتانسيون بارداری، آنمی و افزایش ناراحتی هایی ازقبيل یبوست در این شكل بارداری وجود دارد.

*ميزان موربيدیتی در حاملگی های چندقلو در مقایسه با تك قلو، 3 تا 4 برابر بيشتر می باشد.

ميزان بروز: ميزان طبيعی وقوع دوقلویی1/90است. انسيدانس دوقلوی دو تخمی متغير است اما ميزان بروز دوقلوهای منوزیگوت در دنيا نسبتاً ثابت است(1/250).گفته می شود كه چندقلویی 2 تا 3% كل تولدها را تشكيل می دهد.

*حاملگی دوقلو(twin gestation)،شایعترین شكل حاملگی چندقلویی است.

عوامل مستعدكننده

⇐كاربرد درمان های ناباروری مانندARTSو تحریك تخمك گذاری
⇐سن بالای مادر(پيك سنی بين 40 و 35 سالگی)
⇐پاریتی بالا
⇐نژاد و ارث: دوقلویی در زنان سياه پوست(1 مورد در 80 بارداری)بيش از سفيد پوست(1 مورد در 100بارداری)ميباشد. در دوقلویی دو تخمی، ژنوتيپ مادر از اهميت بيشتری نسبت به ژنوتيپ پدر برخوردار می باشد.
⇐سابقه مثبت قبلی در بارداری ها: احتمال حاملگی چندقلویی در زنی با سابقه قبلی آن 10 برابر بيشتر می باشد.
⇐استفاده از اسيدفوليك در حوالی لقاح ميزان دوقلویی را افزایش ميدهد.

*این نوع در زنان،باجثه ی بزرگ و بلندقد بيشتر دیده ميشود و وقوع آن در خانم هایی كه در عرض یك ماه بعد از قطع مصرف دراز مدت OCP حامله ميشوند، بيشتر است كه احتمالاً ناشی از افزایش ناگهانی گنادوتروپين های هيپوفيزی است.

*درصد قل های پسر با افزایش قل ها در حاملگی چندقلویی كاهش می یابد.

*دوقلوهای تك تخمی هميشه كاملاً شبيه هم نيستند. از طرفی گاهاً ممكن است دوقلوی دو تخمی كاملاً شبيه هم باشند.

*دوقلوهای دو تخمی در اكثریت موارد از یك جنس هستند.

انواع حاملگی دوقلويی

1. حاملگی دوقلوی دو تخمی یا دوقلوهای پدری ناشی از باروری دو تخمك توسط دو اسپرم ميباشد.دراین حالت جنسيت می تواند مشابه یا متفاوت باشد و معمولاً دارای دو جفت، آمنيون و كوریون است.
2. حاملگی دوقلو منوزیگوتيك یا تك تخمی یا دوقلوهای همسان زمانی رخ ميدهد كه یك تخم به دو زیگوت منفردتقسيم ميشود.این دوقلوها هميشه جنسيت مشابه دارند به جز یك استثنا كه یك جنين دختر(مبتلا به سندرم ترنر یعنیX0،45) و جنين دیگر پسر می باشد.

انواع بارداری تك تخمی(منوزیگوت) با توجه به زمان تقسيم تخم بعد از انجام لقاح عبارتند از:

• دی آمنيون و دی كوریون در مواردی دیده می شود كه تقسيم كانسپتوس در ظرف 3 روز اول بعداز لقاح اتفاق بيفتد و بدین ترتيب هر جنين دارای یك آمنيون و یك كوریون مستقل خواهد بود. ممكن است دو جفت جدا ازهم یا به هم چسبيده باشند.
• مونوكوریونيك ديآمنيونيك در صورت مشاهده می گردد كه تقسيم بين روزهای 4 تا 8 بعداز لقاح اتفاق بيفتد.
• منوآمنيونيك و منوكوریونيك كه در 1% بارداری ها روی می دهد و چنانچه تقسيم سلولی بين روزهای 9 و12بعداز لقاح رخ دهد،جنين ها در یك ساک قرار می گيرند.
• تقسيم سلولی بعداز روز 12 بارداری منجر به ایجاد دوقلوهای به هم چسبيده خواهد شد.این نوع نادر بوده و تقریباً1در1/7000 بارداری ها دیده می شود. مرگ و مير در این نوع بيش از 50 % است. انواع آن عبارتست از:
  -توراكوپاگوس(چسبندگی از ناحيه قدامی بدن)
  -پاي پاگوس(چسبندگی از ناحيه خلفی)
  -كرانيوپاگوس (چسبندگی از ناحيه سفاليك)
  -ايسكيوپاگوس(چسبندگی ازناحيه ایسكيوم)می باشد.

*اكثر موارد از نوع توراكوپاگوس است.

*جنسيت بيشتر دوقلويه ای حاصل تقسيم دیررس، مونث هستند.

*دوقلوهای یك تخمی معمولاً دارای یك جفت، یك كوریون، دو آمنيون و دو بندناف می باشند و1/3دوقلوهای متولد شده را تشكيل می دهند.

*تعدادی از حاملگی های دوقلویی با تولد یك نوزاد ختم می شوند. جنين دیگر یا همراه با خونریزی دفع می شود یا در عرض10هفته اول حاملگی جذب شده و یا به عنوان جنين موميایی باقی ميماند. حاملگی دوقلویی ديكوریونيك دی آمنيونيك درصورت تقسيم در72 ساعت اول بعد از لقاح.

*در بارداری های چندقلو ممكن است از 2 تا 8 قل محصول لقاح منوزیگوت، دی زیگوت یا تركيبی از هر دو نوع باشد.

*سوپرفكانداسيون نوعی حاملگی دوقلویی است كه محصول لقاح دو تخمك توسط دو اسپرم در طی دو كویيتوس با فاصله زمانی كوتاه ميباشد.

• سه قلویی ميتواند ناشی از باروری سه تخم مجزا، یا باروری دو تخم و تقسيم مجدد یكی از آن ها و یا محصول تقسيم یك تخم به 3 رویان باشد. حاملگی های چهارقلو ،پنج قلو و شش قلو به ندرت اتفاق می افتد.

*پلياولاسيون عبارتست از آزاد شدن بيش از یك تخمك در هر سيكل تخمك گذاری و سوپرتوينيگ وقتی اطلاق ميگردد كه یك تخمك 2 بار در روند دوقلویی منوزیگوت شركت نموده و در نتيجه سه قلوی منوزیگوتی ایجاد كند.

عوارض مادری

• پلی هيدرآمنيوس(در تقریباً 10 % بارداری های چندقلو و اغلب در منوكوریونيك)
• اوليگوهيدرآمنيوس
• زایمان زودرس اصلی ترین علت موبيدیتی می باشد، هر چه تعداد قل ها بيشتر باشد مدت زمانی حاملگی كوتاه ترمی شود.

*ميانگين سن بارداری در حاملگی تك قلو، 40 هفته می باشد در حالی كه در حاملگی های دوقلو، 35 هفته؛ در سه قلوها(triplets)،32هفته و در چهارقلوها(quadruplets)،30هفته است. بنابراین با افزایش هر قل، تقریباً طول بارداری 2 تا 3 هفته كاهش می یابد.

• پراكلامپسی
• PPH
• دكلمان جفت
• سقط های خودبخودی
• افزایش احتمال سزارین

عوارض جنينی و نوزادی

• سندرم ترانسفوزیون قل به قل  تقریباً در 15 % حاملگی های چندقلو منوكوریونيك رخ ميدهد و ميزان مورتاليتی 50 تا 30 درصدی دارد و در صورت وقوع از هفته 14 تا 10 بارداری قابل تشخيص است.

*به دنبال افزایش سن بارداری منوكوریونيك، آناستوموزهای عروقی متعدد بين جنين ها ایجاد می شودكه موجبTTTSمی گردد.

*در قل دریافت كننده خون به دليل افزایش توليد ادرار در جنين، پلی هيدرآمنيوس و در قل دهنده خون به علت كاهش حجم خون و در نتيجه كاهش توليد ادرار، ممكن است اوليگوهيدرآمنيوس بوجود آید.

• IUGR
• آنومالی های مادرزادی
• اتصال بادبانی بندناف به جفت(بندناف به غشاهای جنينی متصل می باشد)
• حوادث بند ناف مانند گره خوردن یا پارگی آن
• پرزانتاسيون های غيرطبيعی جنين

*سقط های خودبخودی و آنومالی های مادرزادی در بارداری های چند قلو تقریباً دو برابر شایع تر می باشند.

تشخيص

1. علایم باليني و یافته های بالينی در معاینه مانند:
   -بزرگتر بودن ارتفاع فوندوس رحم نسبت به سن حاملگی از هفته های اول بارداری.
   -افزایش وزن بيش از حد مادر.
   -لمس بيش از یك جنين از روی شكم.
   *در حاملگی چندقلو شكایات شایع دوران بارداری بيشتر و شدیدتر از حاملگی تك قلو است.
2. سمع صداهای قلب دو جنين با گوشی مامایی در 20 تا 18 هفتگی
3. یافته های آزمایشگاهی:
   -سطوح بالای هورمون های مرتبط با بارداری مثل hCG در پلاسما و ادرار مادر
   -لاكتوژن جفتی انسان و آلفا فتوپروتئين در پلاسمای مادر
   -بالا بودن استروژن ها و آلكالين فسفاتاز در پلاسمای مادر و استریول و پرگناندیول در ادرار مادر
4. سونوگرافی و رادیوگرافی:
   *مهم ترین راه تشخيص چندقلویی، سونوگرافی است. زودترین زمان ممكن جهت تشخيص در هفته چهارم بارداری از طریق واژینال ميباشد. در اواخر تریمستر اول نيز حركات قلب جنين ها با سونوگرافی داپلر ممكن است كمك كننده باشد. وجود سپتوم بيشتر از mm2 بين دو جنين در سونوگرافی، مطرح كننده ی دوقلویی ديكوریونيك است.

ادامه مطلب رابادانلود فایل پیوستی مشاهده کنید: