استروک ایسکمیک

استروک ایسکمیک

فرمت: pdf  تعداد صفحات:7

Strokeیکی از مهم ترین وشایعترین اورژانس های مغز و اعصاب میباشد. به طور کلی stroke یا CVA یک حادثه عروقی است و ممکن است ثانویه به هر عاملی که به سیستم عروقی اسیب بزند ایجاد شود .

(CVA(cerebrovascular accident میتواند به یکی از اشکال زیر باشد:

1. ایسکمیک:
   درصد موارد شامل چهار نوع – ترومبوتیک( ⅔ موارد)_امبولیک _systemic hypoperfusionو انسدادوریدی.
2. هموراژیک:
   20درصد موارد شاملICHوSAH

نوع ایسکمیک که شایع ترین نوع CVA میباشد در اثر اختلال در سیستم perfusion مغز ایجاد میشود در نتیجه خونرسانی به قسمتی ازمغز مختل و دچار هایپوکسی میشود، مواد غذایی دریافت نکرده و رفته رفته عملکرد خود را از دست می دهد و نهایتا نکروز شده و اختلال دایمی میشود.

نکته: وقتی شریانی از شریانهای مغز بسته میشود سلولهای distal به محل انسداد در معرض ایسکمی قرار میگیرند اگر این ناحیه همچنان بدون خونگیری باقی بماند از مرکز شروع به نکروز میکند ولی مناطق محیطی تر هنوز به نکروز نرسیده اند و فقط function انهااز حالت بالفعل به بالقوه تبدیل شده و ممکن است با رفع انسداد به حالت اولیه برگردد اما با گذشت زمان و باقی ماندن انسداد رفته رفته به نکروز غیر قابل بازگشت تبدیل میشود. منطقه ای از territory شریان که با انسداد در معرض نکروز قرار میگیرد منطقه panomra(؟)نامیده میشود لذا درمان ترومبولیتیک هرچه سریعتر انجام شود منطقه بیشتری نجات می یابد.

Strokeایسکمیک میتواند به دنبال 4 عامل اصلی ایجاد شود(در کتاب عوامل بیشتری ذکر شده اما اینجا تنها مواردی که استاد گفتندذکر شده).

1)ترومبوز:

لخته ای داخل شریان ایجاد میشود و در همان محل تشکیل بدون جابه جایی انسداد ایجاد کرده و خونرسانی به قسمتهایdistalمختل میشود. معمولا در افراد مسن که ریسک فاکتورHTN،هموسیستیینمی، دیابت، اترواسکلروز یا هایپر لیپیدمی دارند دیده میشود.

2)امبولی:

لخته ای در جایی از عروقextracranialیاintracranialتشکیل میشود و از دیواره عروق کنده میشود در گردش خون حرکت کرده و نهایتا در یکی از عروق مغزی گیر میکند.

3)هایپوتنشن یا هر نوع اختلال سیستمیک درperfusion

4)انسداد وریدی:

انسداد و engorgement ورید باعث تورم و ادم سلولهای مغز و عدم تخلیه مواد زاید از سلولها میشود. این انسدادمیتواند ثانویه به ترومبوز سینوس های وریدی باشد.

نکته: اگر در تصویربرداری یک منطقه هایپودنس مشاهده شود که بتوان ان را به territory یک شریان نسبت داد، به یک ضایعه عروقی ایسکمیک بیشتر شک میکنیم تا یک تومور یا هر ضایعه دیگر. اگر ایسکمی از نوع انسداد وریدی باشد قسمتهای مختلف مغز به صورت منتشردرگیر میشود.

ترومبوز

شایع ترین علت عروقی استروک ایسکمیک اترواسکلروز شریانهای extracranial به خصوص در گردن و محل 2 شاخه شدن کاروتیدمیباشد. پلاک اترومی در شریانهای مغز ایجاد میشود و سطح ان کنده شده درنتیجه در همان محل لخته ایجاد و انسداد میدهد. مهم ترین ریسک فاکتورها برای تشکیل اترواسکلروز افزایش سن، HTN و هایپرلیپیدمی میباشد.

اما dissection عروق مغزی هم میتوانند با ایجاد یک مسیر فرعی جریان خون در دیواره رگ و استاز منجر به تشکیل لخته در همان محل شوند.

نکته: اگر فرد جوانی بدون هیچ RF با تابلوی stroke مراجعه کند یکی از تشخیص افتراقی های مهم ما dissection میباشد که اگر درحوزه anterior (کاروتید)باشد میتواند شرح حالی از دردهای گردنی و یا علایمی از سندرم هورنر(به علت قرار گرفتن اعصاب سمپاتیک مجاور کاروتید)بدهد.

ترومبوزها به طور کلی در 2 گروه قرار میگیرند:

A)درگیری large vessel که شایعترین مکان اینها extracranial با درگیری common carotid و محل دو شاخه شدن و قاعده ی internal carotid میباشد و در intracranial در حلقه ی ویلیس به خصوص در محل قاعده ی MCA و محل دو شاخه شدن ها محتمل تر است.

B)درگیری small vessel که عروق ریز پرفوران از شاخه های vertebral و حلقه ی ویلیس میباشند. این عروق وظیفه خونرسانی به قسمتهای عمقی مغز مثل اطراف basal ganglia ، نزدیک کپسول داخلی و اطراف بطنها را برعهده دارند. لذا اگر دچار انسدادشوند به خاطر انتهایی بودن این مناطق حمایت مناسبی از سوی سایر عروق ایجاد نمیشود پس خطرناکتر و غیرقابل برگشت ترخواهند بود.

نکته: اترواسکلروز بیشتر عروق بزرگ را درگیر میکند اما در بیمار فشار خونی رسوب هیالن در دیواره رگ منجر به تشکیل عروق ریز دردیواره رگ میشود حال اگر این عروق ریز به هر دلیل بسته شوند انفارکتی به نام lacunar infarction ایجاد میشود که کوچک و عمقی در حد چند mm خواهد بود.

آمبولی

یک لخته به جای اینکه در محل مبدا انسداد ایجاد کند جابه جا میشود و به محل های distal تر میرود. شایع ترین محلی که به مغز امبولی می فرستد قلب میباشد که از این میان شایعترین علت ریتم AF و بعد از ان اختلالات دریچه ای، اختلالات انعقادی، بلوک های قلبی و …میباشند. مسلما امبولی می تواند منشا غیرقلبی هم داشته باشد ممکن است لخته در ابتدای کاروتید تشکیل سپس به مناطق distal به خصوص(MCAmid.cerebral.A)جا به جا شود.

systemic hypoperfusion

به هر دلیلی که میزان perfusion مغز کم شود میتواند منجر به ایسکمی و علایم سکته شود. این hypoperfusion میتواند در اثر CHF ،اریتمی های قلبی، MI ، عوارض دارویی، دهیدراسیون(به خصوص در افراد مسن)ایجاد شود. بیمار با شرح حالی مشابه syncope یاpresyncope(رنگ پریدگی، بی حالی ، تعریق و از دست رفتن هوشیار)مراجعه میکند. که همراهان ذکر میکنند با دراز کردن بیمار وبالا اوردن پاها بهتر شده است. در حالت عادی و در افراد سالم به دنبالhypoperfusionندرتا استروک دیده میشود اما در فردیکه زمینه اترواسکلروز و تنگی عروق از قبل وجود داشته باشد کاهش فشار میتواند باعث استروک شود.

سوال: چرا در یک فرد بعد از systemic hypoperfusion و stroke بعد از ان علایم فوکال نورولوژیک مشاهده می شود مگه در اثرکاهش جریان خون به مغز این hypoperfusion منتشر نیست پس چرا علایم مربوط به درگیری فقط بخشی از مغز است؟!

ج: افت فشار ناگهانی در کسی منجر به stroke میشود که از قبل تنگی داشته باشد یعنی بیمار از قبل اترواسکلروز دارد ولی این عروق به واسطه فشار خون بالا خونرسانی کافی به قسمتهای distal دارند اما به محض کاهش فشار خون این قسمتها بیش از سایر مناطق و سایرعروق متضرر میشوند.

افتراق بالینی استروک ترومبوتیک از امبولیک: در بیماری که با علایم focal نورولوژیک مراجعه کرده باید از نحوه ی اغاز علایم و سیر زمانی بیماری سوال کرد اگر شرح حال stroke ناگهانی و با حد اکثر شدت باشد( پلژی ناگهانی بدون هیچگونه پارزی قبلی )pattern امبولیک دارد. در این بیمار ممکن است بعد از چند ساعت علایم خود به خود بهتر شود(به خاطر reperfusion با کنده شدن لخته).

استروک ترومبوتیک شروع ناگهانی دارد ولی سیر علایم stepwise بوده و حداکثر شدت را ندارد(پارزی تدریجی و سپس پلژی) که ممکن است شدت علایم کم و زیاد هم بشود. نکته ی مهم در ترومبوز این است که اگر بیمار سابقه stroke قبلی داشته باشد همه علایم اغلب دریک حوزه هستند به عنوان مثال بیمار 2 ماه قبل با شرح حال پارزی و پلژی دست و پای چپ مراجعه کرده و بعد از درمان کاملا خوب شده اما مجددا با همان شکایت پلژی سمت چپ مراجعه میکند درحالیکه اگر CVA به علت امبولی باشد در دفعات مختلف ممکن است عروق مختلف را درگیر میکند(هر چند احتمال درگیری MCA بیشتر است)پس ممکنه یکبار با پلژی سمت راست و بار بعد با پلژی سمت چپ مراجعه کند و در تصویربرداری شاهد چندین کانون ایسکمیک قدیمی در قسمتهای مختلف خواهیم بود.

عوامل تشدید کننده ی خطرstroke:

1. درگیری شریانهای اصلی و تنه ی انها
2. دیابت (احتمال اسیب و پیشرفت stroke بالاتر است)
3. انفارکشن brain stem
4. درگیری posterior circulation
5. Age(هرچه بالاتر بدتر)
6. جنس(ریسک در خانم های premenopause کمتر و بعد از ان برابر با اقایان)

ادامه مطلب رابادانلود فایل پیوستی مشاهده کنید: