روش های جراحی

روش های جراحی

فرمت: pdf  تعداد صفحات: 69

گاسترکتومی

واگوتومی

پیلوروپلاستی

آناتومی معده

یک عضو کیسه ای عضلانی تو خالی و متسع ترین بخش لوله گوارش که بین مری و دئودنوم قرار دارد و شکلی شبیه حرف J دارد.در ناحیه هایپوکندریاک چپ و اپی گاستریک درست زیر دیافراگم ولوب چپ کبد قرار دارد و تقریبا روی پانکراس را می پوشاند.

معده به چهار ناحیه تقسیم می شود:

بخش کاردیا(Cardia):که ورودی مری به معده را احاطه می کند.

طاق معده(Fundus):که ناحیه ای بالاتر از سطح سوراخ کاردیاک هست.

تنه معده(Body):که بزرگترین بخش معده است.

بخش پیلور(Pyloricpart):که به آنتروم پیلور( pyloric antrum)و کانال پیلور(pyloric canal)تقسیم شده و انتهای دیستال معده است.

سایر ویژگی های معده شامل موارد زیر است:

_ انحنای بزرگ(greatercurvature):محل اتصال رباط معدی_طحالی و چادرینه بزرگ است.

_ انحنای کوچک(Lessercurvature):محل اتصال چادرینه ی کوچک است.

_ بریدگی کاردیاک(Cardiacnotch):زاویه ی فوقانی بوده که به علت ورود مری به معده بوجود می آید.

_ بریدگی زاویه ای(angularincisura):خمی در انحنای کوچک است.

خونرسانی معده(Blood supply)

خونرسانی معده به صورت زیر است :

• شریان گاستریک چپ(Leftgastric)از تنه ی سیلیاک
• شریان گاستریک راست از شریان کبدی اصلی
• شریان معده ای – چادرینه ای(gastro-omental)راست از شریان معدی – دئودنومی( gastroduodenal)
• شریان معده ای – چادرینه ای چپ از شریان طحالی
• شریان گاستریک خلفی از شریان طحالی(همیشه وجود ندارد)

درناژ وریدی معده(VENOUS DRAINAGE)

ورید ها به موازات شریان ها قراردارند.

ورید گاستریک چپ و راست به ورید پورت تخلیه می شوند.

ورید گاسترو اپی پلوئیک راست به ورید مزانتریک فوقانی تخلیه می شود.

ورید اپی پلوئیک چپ به ورید طحالی تخلیه می شود.

درناژ لنفاوی معده

درناژ لنفاوی معده به چهار ناحیه تخلیه می شود :

1.گاستریک فوقانی

2.سوپراپیلوریک

3.پانکراتیکونئال

4.گاستریک تحتانی یا ساب پیلوریک

عصب دهی معده(NERVE SUPPLY)

اعصاب پاراسمپاتیک :

_ واگ قدامی (چپ) :به دوشاخه گاستریک قدامی و شاخه هپاتیک تقسیم بندی می شود.

_ واگ خلفی (راست):به دو شاخه گاستریک خلفی و شاخه سیلیاک تقسیم می شود.

اعصاب سمپاتیک :

_گانگلیون های سمپاتیک

_فیبرهای عصبی آوران و وابرانT5-L1

بیماری های زخم پپتیک(PUD):

ضایعات فرسایشی با قطر بیش از5mmکه تا زیر مخاط ادامه داشته باشدکه به دو نوع تقسیم می شود :DUوGU

گسیختگی لایه پوششی محافظ مخاطی موجب می شود که اسید معده با بافت اپیتلیال در تماس باشند .

علل زخم پپتیک

افزایش ترشح اسید

کاهش مقاومت لایه ی موکوس

کاهش سرعت تخلیه ی معده و دئودنوم

کاهش ترشح بی کربنات

NSIDsباعث کاهش پروستاگلاندین

سندروم زولینجر الیسون

سیگار کشیدن

الکل

تشخیص زخم های پپتیک(PUD)

باریوم میل(باریوم خوراکی)

اندوسکوپی:Gold standardروش تشخیصی

اقدامات درمانی(PUD)

• درمان های محافظتی
•  داروهای بلوک کننده گیرنده H2 : رانیتیدین ، فاموتیدین و…
•  آنتی اسید ها : هیدروکسید آلومینیوم و هیدروکسید منیزیم
• مهار کننده های پمپ پروتئین : امپرازول ، پنتاپرازول و …
• در صورت H.pylori : آموکسی سیلین ، تتراسایکلین ،مترونیدازول ، بیسموت

درمان جراحی PUD

جراحی برای زخم دئودنوم(DU)

• بیلروت I و II
• واگوتومی پروگزیمالSelective
• واگوتومی همراه با پیلوروپلاستیV+P
• سوچور زخم پرفوره شده یا خونریزی

جراحی برای زخم معده(GU)

• بیلروت I :گاسترودئودنوستومی انتها به انتها
• بیلروت II :گاستروژژنوستومی انتها به کنار و بستن انتهای دئودنوم واگوتومی
• واگوتومیSelective

اندیکاسیون های بیلروت I :

_ درمان زخم معده (GU) و سرطان آنتروم معده

وسایل مورد نیاز :

ست لاپاراتومی،تجهیزات کوتر و لیگاشور،تجهیزات ساکشن،بیستوری شماره بزرگ مانند 22 یا 23 و بیستوری،وسایل سوندگذاری ، گاز خط دار و لنگاز.

نخ ها:سیلک صفر ، 2/0 و 3/0 تای برای لیگاتور کردن عروق،نایلون 1 راند یا لوپ برای دوختن فاسیا،کرومیک 2/0 راند برای بستن پریتوئن،ویکریل یا کرومیک 2/0 راند برای بستن زیر جلد،نایلون 2/0 یا 3/0 کات برای دوختن پوست،بتادین 7/5 درصد،سرم شستشو،استاپلر در صورت نیاز.

آماده کردن میز اسکراب و مایو

بیستوری 22 و 10 به ترتیب بر روی دسته 4 و 3،پنست دندانه دار و بی دندانه در اشکال بلند و کوتاه،پنس های هموستات و کلی در اشکال مختلف،قیچی متز و قیچی مایو،پنس آلیس،پنس ببکاک،پنس کوخر،پنس رایت انگل،کلمپ های روده،اکارتور های روی ، فارابوف ، دیور ، ریبون و اکارتور خودکار شکمی بالفور یا بوک والتر،سرساکشن پول،استاپلر در صورت لزوم ، گالی پات و رسیور در گوشه ی میز

آماده سازی قبل عمل :

معده پیش از عمل آسپیره شود وNGTبرای بیمار گذاشته شود.

از آنجا که بیماران آکلریدی دارای کلونیزاسیون باکتریایی هستند آنتی بیوتیک پروفیلاکسی داده می شود.

بیهوشی :جنرال و یک لوله تراشه کاف دار گذاشته شود.

پوزیشن :بیمار در یک وضعیت خوابیده به پشت در پوزیشن ترندلنبرگ معکوس

پرپ و درپ :لاپارتومی

2.بعد از انسزیون پوست،زیرجلد،خط آلفا،فاسیای عرضی وپریتوئن،لوب چپ کبدبا انسزیون از لیگامان مثلثی آزاد می شود.

3.کولون عرضی از امنتوم بزرگ وخم بزرگ معده تا خم طحالی و خم کبدی آزاد می شود.

4.لیگامان اسپلینورنال و لیگامان های گاستروهپاتیک و هپاتودئودنال و اتصالات فوندوس جداسازی می شوند.

5.پس از جداکردن اتصالات پاوچ معده واگوتومی 4_2سانتی متر بالاتر ازGEJ انجام می گیرد.

6.دئودنوم در ناحیه زخم به خوبی آزاد شود، بادایسکسیون بلانت با انگشت و گاز (مانور کوخر) پریتوئن می تواند از سطح دئودنوم جدا شود که باید مراقب عروقMiddleColicبود.

7.شریان ها و وریدهای گاستریک چپ و راست و گاسترو اپی پلوئیک راست توسط نخ سیک0/3یا صفر بستگی به رگ لیگاتور می شوند .

8.رزکشن معده در یک سوم پروگزیمال معده در نقطه اتصال شریان گاسترواپی پلوئیک چپ و گاستریگ اپیپلوئیک راست(watershed area)در انحنای بزرگ وقسمت سوم وریدprominentیاincura angularدر انحنای کوچک معده انجام می شود.

9.یک کلمپ پاتس یا روده به طور عمودی در محل رزکشن معده زده می شود و توسط استاپلر

TIA90یاTAI60و یا متز بریده می شود .

10.دئودنوم نیز2_1سانتی متر دیستال ازپیلوروس توسط استاپلرGIAو یا متز بریده می شود .

11.گاسترو دئودنوستومی به روش لمبرت و بخیه های تراکشن در گوشه آناستوموزانجام ی شود در لایه های داخلی(ت مخاط)به با نخ ویکریل 3/0راند یا کروومیک به صورت کانتینیوو لایه های سروماسکولار با نخ سیلک3/0به صورتinterrupted آناستوموز داده می شود.

بستن لایه های شکم

_پس از شستشوی شکم با آب ولرم ، پریتوئن با نخ کرومیک2/0راند دوخته شده یا همزمان با فاسیا توسط نخ نایلون 1 لوپ دوخته می شود .

_ درن هموواگ تعبیه می شود . فیکس کردن درن همواگ توسط نخ سیلک صفر کات یا یک کات انجام می گیرد.

ادامه مطلب رابادانلود فایل پیوستی مشاهده کنید: