دیسترس تنفسی نوزادان و تفسیر CXR

دیسترس تنفسی نوزادان و تفسیر CXR

فرمت: pdf  تعداد صفحات: 14

دیسترس تنفسی

اندازه های نرمال ABG درنوزادجهت شناسایی موقعیت غیر نرمال اهمیت دارند که شامل موارد زیر هستند:
PaO2 بایدحداقل mmHg 50 باشد.اگر زیرmmHg 50 باشدمیتواندنشان دهنده ی شانت راست به چپ باشد.به طورطبیعی PaO2در دقیقه ی 30بعداز تولدmmHg 55 – 60 ،چهارساعت پس ازتولد mmHg 75 و 24ساعت پس ازتولدmmHg 90 میباشد .PaCO2 ی طبیعی در نوزادmmHg 35 – 40 وPh طبیعی نوزاد 35 /7 تا 40 /7 است.

دراین جلسه درموردبیمار ی هایی که باعث دیسترس تنفسی نوزادمیشوندصحبت میکنیم.

Respiratory distress syndrome (hyaline membrane disease)

کمبود سورفاکتانت شایع ترین اختلالی است که نوزادان پره ترم را دچار دیسترس تنفسی میکند و این اختلال تنها در این نوزادان دیده میشود.سورفاکتانت مادهای است که از آتلکتازی و روی هم خوابیدن آلوئولها در انتهای بازدم جلوگیری کرده و باز شدن آلوئو لها در دم را تسهیل میکند .
مقدمات تولید سورفاکتانت از هفتهی 20 بارداری آغاز میشود؛ساخت خود سورفاکتانت از هفتهی 32 – 34 بارداری آغاز شده و سطح آن در هفته ی34-36 بارداری به حد کافی میرسد.سلولهای مسئول در ساخت این ماده پنوموسیتهای تیپ 2 هستند.

the type II cells contain vacuolated, osmophilic, lamellar inclusion bodies (packages of surface-)

active material

بیش از90درصدساختارسورفاکتانت ازلیپی دها تشکیل شده است که مهم ترین لیپیدهایی که دراین ساختار هستندشامل فسفاتیدیل کولین(لسیتین) و فسفاتیدیل گلیسرول هستند که همین لیپیدها مبنای تستهای تشخیصی ما را تشکیل میدهند. بخش کمی از سورفاکتانت حاوی پروتئین است.که شامل surfactant protein (SP) A – B – C – D هستندکه هرکدام نقش تعیین شدهای در عملکرد سورفاکتانت دارند.( پروتئین B مهمترین پروتئین به کار رفته درسورفاکتانت میباشدو اگر نوزادی نقص ژنتیکی درتولید این پروتئین داشته باشد دچار اختلال در تنفس شده و طی چند روز فوت میکند.)

در مواردی که مجبور به ختم زود هنگام بارداری میباشیم(مانند پره اکلامپسی)،میتوان از روی اندازه گیری برخی از مواد در مایع آمینوتیک به تولید سورفاکتانت و کفایت آن پی برد؛ پس از آمنیوسنتز استفاده میکنیم. وجود لسیتین و فسفاتیدیل گلیسرول در مایع آمینوتیک نشان دهنده تولید سورفاکتانت میباشد.در طول بارداری به تدریج به مقدار لسیتین افزوده می شوددرحالی که مقدار اسفنگومیلین ثابت میماند.اگرنسبت لسیتین به اسفنگومیلین دراین مایع بالای 2 باشد میتوان پیش بینی نمود که تولید سورفاکتانت به حد کافی است و نوزاد دیگر دچار دیسترس تنفسی نمیشود.

مهم ترین موردی که باعث کاهش تولیدسورفاکتانت میشود پره م چوریتی است اما موارد دیگری که باعث کاهش تولید سورفاکتانت میشوند شامل موارد زیر هستند:

هایپوولمی،هایپوترمی،هایپوکسی،اسیدوز و بیماریهای ژنتیکی نادر(که اکثراً با مشکل درساخت پروتئین همراه هستند)

پاتوفیزیولوژی کمبود سورفاکتانت

همانطورکه اشاره شدکمبود سورفاکتانت باعث آتلکتازی در ریه میشودکه باعث کاهش کمپلیانس و افزایش فضای مردهی ریه
میشود که همین مورد باعث کاهش تهویه ی هوا و هایپوکسی وهایپرکپنی میشود.این اتفاقات خودباعث کاهش پیشرونده ی ساخت سورفاکتانت میشوندزیراریه ازتخریب سورفاکتانته ای قدیمی برای ساخت سورفاکتانتهای جدیداستفاده میکند.این سیکل معیوب به هردلیلی که باعث کاهش ساخت یاتخریب سورفاکتانت شود،ایجادمی شود.اتفاق دیگری که درRDS رخ می دهد،pulmonary hypertension است که جلوتردرمورد آن صحبت میکنیم.

میزان بروز RDS درنوزادان مخصوصاً نوزادان 28 تا 32 هفته،30 تا 60 % است.یک سری موارداین میزان بروز را تشدید میکنند که در زیر به آنها اشاره شده است:

ریسک فاکتورهای RDS

• نارس بودن(مهمترین علت)
• سابقه RDS در فرزندان قبلی
• نوزادان مادران دیابتی(انسولین بالا تولید سورفاکتانت را مهار میکند.)
• هایپوترمی و دیسترس جنینی(تخریب سورفاکتانت را افزایش میدهند.)
• آسفیکسی(هایپوکسی باعث تخریب و کاهش تولید سورفاکتانت میشود.)
• نژاد سفید
• نوزاد مذکر
• دومین نوزاد در دوقلویی
• سززارین بدون ایجاد درد زایمانی (هنگام درد هورمون هایی ترشح میشوندکه باعث تحریک تولید سورفاکتانت میشوند. پس امکان وقوع RDS در این نوزادان افزایش می یابد.)

علائم بالینی

علائم این بیماری علائم خیلی اختصاصی ای نیستند وهر نوع دیسترس تنفسی در نوزادان میتواند این علائم را ایجاد کندکه شامل موارد زیرهستند:

• Intercostal, subcostal and sternal retractions cyanosis
• tachypnea
• nasal flaring
• Grunting
• Edema
• apnea

زمان شروع علائم در نوزادان پرهمچور ممکن است بلافاصله پس از تولد آغاز شود،بنابراین در نوزادان زیر 28 هفته درساعت های اولیه ی پس از تولدتجویز سورفاکتانت صورت میگیرد. در نوزادان مچور علائم ممکن است در3تا 4ساعت پس از تولد خودرا نشان دهند. به طور معمول تا 3 روز ( 72ساعت) علائم رو به پیشرفت است؛ و بعد از آن چه با درمان چه بدون درمان (اگر در این فاصله اتفاقی برایش نیفتاده باشد) به طورخود بخود رو به بهبود میرود.

شواهد رادیولوژیک RDS

• Ground glass نمای
• Air bronchogram
• Airless lung (به علت عدم هواگیری مناسب ریه)

کم هوایی ریه از روی شمارش دنده ها مشخص میشود. درشمارش دنده های خلفی بایدحداقل 6 – 7 بشماریم و اگر کمتر از این قابل شمارش بود یعنی ریه باز نشده که بتوانیم دنده ها را بشماریم.

پیشگیری

جلوگیری از تولد پره ترم نوزاد

• اگرمادرنارسایی سرویکس دارد، cerclage کنیم.
• اگر دردهای زایمانی دارد، bed rest تجویز کنیم.
• اگر مادر دچار عفونت شده است، عفونت را درمان کنیم.
• از داروهای tocolytic استفاده کنیم.

بعد از تولد نوزاد برای جلوگیری از تخریب سورفاکتانت

• نگذاریم نوزاد در معرض سرما قرار گیرد.
• از آسفیکسی نوزاد جلوگیری کنیم.
• از هایپوولمی جلوگیری کنیم.

تجویز کورتون برای مادران قبل از زایمان

مادرانی که با سن بارداری کمتر از 32 هفته زایمان میکنند، 48 ساعت قبل از زایمان یک بار بتامتازون تجویز میشود. همچنین مادرانی که زایمان پره ترم دارند نیز کورتون دریافت می کنند.

درمان RDS

مهم ترین اصل در درمان این بیماری تزریف سورفاکتانت اگزوژن است.

تزریق سورفاکتانت اگزوژن

سورفاکتانتهای اگزوژن دارای انواع مختلفی میباشند. (مصنوعی یا حیوانی(خوکی و گاوی)که هرچه کمتر مصنوعی باشدبهتر است.) روش تجویزسورفاکتانت از طریق لوله تراشه و تزریق مستقیم درون ریه ها میباشد. اگر نوزادی با علایم RDS متولد شد باید از سورفاکتانت اگزوژن استفاده شود. زمان تجویز سورفاکتانت نیز به وضعیت نوزاد وابسته می باشد گاهی بلافاصله پس از تولد،گاهی چند ساعت بعد از تولد از این ماده استفاده می کنیم حتی ممکن است نیاز داشته باشیم چند بار تجویز کنیم. برای مثال برای نوزادان با سن بارداری کمتر از 28 هفته در همان اتاق زایمان ازسورفاکتانت اگزوژن استفاده می شود ولی برای نوزاد بزرگتر میتوان چند ساعت صبر نمود.

حمایت تنفسی

همچنین ممکن است علاوه بر سورفاکتانت به حمایت تنفسی نوزاد نیاز داشته باشیم؛ حتی ممکن است نیاز به اینتوبه کردن باشد.

آنتی بیوتیک

برای نوزادان دچار RDS آنتی بیوتیک نیز شروع میکنیم (ampicillin and gentamicin) زیرا عفونت باعث تخریب سورفاکتانت میشود و همچنین عفونت (سپسیس) از RDS قابل افتراق نیست.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید: