دياليز در كودكان

دياليز در كودكان

فرمت: pdf  تعداد صفحات:23

قسمت اول: همودياليز در كودكان

مقدمه

نارسايی كليه را به حاد و مزمن تقسيم ميكنند . نارسايی حاد (Acute Renal Failure)كه اخيرا به Acute kidney injury و سپس به Acute kidney disease تغيير نام يافته است از بين رفتن فونكس يون كليه به صورت ناگهانی با يا بدون تغيير در حجم ادرار وعدم توانايی كليه ها برای برقراری هموستاز مايعات، الكتروليت، اسيد و باز است كه با افزايش غلظت كراتينين و محصولات دور ريختنی نيتروژن در خون مشخص ميشود . نارسايی حاد كليه شايعترين مشكل كليوی در ICU است.
جهت تشخيص و درجه بندی نارسايی حاد كليه سيستم های مختلفی پيشنهاد شده است كه يكی از كاملترين آنها سيستم رايفل است .است كه يكی از كاملترين آنها سيستم رايفل است مرحله سوم ممكنست به دياليز نياز پيدا شود.

علل نارسايی حاد كليه در جدول زير خلاصه شده است:

علل شايع نارسايی حاد كليه

پيش كليوی
دهيدراسيون
خونريزی
سپسيس
هيپوآلومينمی
نارسايی قلبی

داخل كليوی

گلومرولونفريت
متعاقب عفونت/متعاقب استرپتوكوك
لوپوس اريتماتوس
پورپورا هنوخ شوئن لاين
مامبرانو پروليفراتيو
ضد غشاء پايه گلومرولی
سندرم هموليتيك اورميك
نكروز توبولی حاد
نكروز قشری
ترومبوز وريد كليه
رابدو ميوليز
نفريت بينابيني حاد
سندرم ليزتومور

پس كليوی

دريچه پيشابراهی خلفی
انسداد محل اتصال اورتروپلويك
انسداد محل اتصال اورترووزيكول
اورتروسل
تومور
سيستيت هموراژيك
مثانه نوروژنيك

نارسايی مزمن كليه را به 4 مرحله تقسيم ميكنند:

اگر عملكرد كليه كودكی بيش از 3 ماه دچار اختلال بوده و فيلتراسيون گلومرولی به 50 تا 75% طبيعی برسد، بيمار در مراحل اوليه اختلال كار كليه است:.Renal Failure (ERF) Early .
اگرGFR بين 25تا50% طبيعی باشد بيمار دچار Chronic renal insufficiency (CRI) و اگر كمتر از25% (CRF) Chronic Renal Failure است.
اگرGFR به كمتر از10%طبيعی برسد بيمار دچار نارسايی پيشرفته كليه (ESRF) End Stage Renal Failureمی باشد كه نياز به درمانهای جايگزينی كليه(RRT)دارد.
ساده ترين و دقيق ترين روش محاسبه GFRاندازه گيری كليرانس كراتينين با استفاده از فرمول شوارتز (رفرانس 1) است كه عبارتست از:

كراتينين سرم /K×قدبه سانتیمتر=کلیرانس کراتنین بر حسب میلی لیتر در دقیقه در 1/73متر مربع سطح بدن

در اين فرمول:Kدر نوزادان نارس تا يكسالگی0/33، در نوزادان ترم تا يكسالگی 0/45%، در كودكان 1تا 18 ساله و خانمها0/55% و در مردان 0/7% است.

علل نارسايی مزمن كليه

تقريبا نيمی از علل نارسايی مزمن كليه را بيماريهای مادرزادی و ارثی كليه و نيمی رابيماريهای اكتسابی كليه تشكيل ميدهند . در سن زير 5 سال بيشتر بيماريهای مادرزادی مانند بيماريهای كيستيك كليه هاهي پوپلازی و ديسپلازی كليه هاآژنزی يكطرفه يا دو طرفه مانند بيماريهای كيستيك كليه هاهی پوپلازی و ديسپلازی كليه هاآژنزی يكطرفه يا دو طرفه كليه ها رفلاكس دريچه خلفی مجراUretero pelvic junction obstruction يكطرفه و دوطرفه اكستروفی مثانه وسندروم نفروتيك مادرزادی شايع هستند.

هر ساله بين 6 تا 20 كودك در هر ميليون جمعيت دچار نارسايی پيشرفته كليه (ESRF) می شوند كه نيار به درمان جايگزينی كليه دارند . برای كودكی كه دچارESRF شده بهترين درمان پيوند كليه است كه امروزه در بسياری از مراكز دنيا به صورت pre-emptive (پيوند كليه قبل از نياز به دياليز) انجام می شود.
زيرا پيوند كليه علاوه بر حل مشكلات بيوشيمايی و متابوليك و اندوكرين اختلات رشد و تكامل و نحوه كيفيت زندگی اين كودكان را بهبود می بخشد . از اينرو در گروه سنی كودكان در اغلب موارد دياليز به مثابه يك روش درمانی موقت و يك مرحله گذرا در درمان ESRF تلقی ميشود تااينكه كودك بيمار و دهنده كليه جهت عمل پيوند مهيا شوند .

بطور كلی كارآيی همو دياليز در اصلاح تركيب املاح بدن حدود 8 برابر و در تخليه آب اضافی بدن حدود 4 برابر دياليز صفاقی است . ولی از آنجا كه همودياليز حداكثر 4 ساعت در روز انجام ميشود و دياليز صفاقی می تواند بطور مداوم انجام شود . برآيند نتايج تقريباً مساوی بوده و دياليز صفاقی چه به بطور حاد و چه از نوع مزمن آن (CAPD, CCPD, APD, IPD)در شيرخواران و كودكان كم سن و سال درمان انتخابی در نارسايی كليه محسوب ميشود.

مشكل اساسی در همودياليز شيرخواران و كودكان كوچك Access Vascular و نياز به تجهيزات پيشرفته تر برای كنترل دقيق تر اولتراسيون و خون خارج شده از بدن می باشد(Priming Volume).

انديكاسيون های دياليز

مواردی در كودكان نياز به شروع دياليز حاد دارد اكثراً مشابه انديكاسيون دياليز در بالغين بوده و شامل افزايش بار مايعات بدن، اختلالات علامب دار الكتوليتی و اسد باز مسموميتها و بيماريهای متابوليك مادرزادی است كه جزئيات آن درجدول شماره 1 آمده است.

جدول شماره 1 انديكاسيون های دياليز حاد در كودكان:

الف) افزايش بار مايع در بدن :

1. ادم ريوی
2. نارسايی احتقانی قلب
3. فشارخون مقاوم به درمان
4. مانع بودن بار مايعات برای تغذيه
5. اليگوری بعد از جراحی قلب باز
6. اليگوری در جريانECMO

ب)اختلالات علامت دار الكتروليتها و اسيد و باز

1. هيپركالمی با علامت 7<Kیا اختلال ECG
2. هيپوناترمی يا هيپرناترمی
3. هيپرفسفاتمی و سندرم ليزتومر(TLS)
4. اسيدوز7/2>PHيا كمتر از7/3با هيپر كالمی

ج)سموم

1. اورمی (با خارش و پلورزی،پريكارديت، آنسفالوپاتی)
2. افزايش پيشرونده BUN تا  100/mg بدون علائم بهبودی
3. هيپر اوريسمی
4. مسموميتهای اگزوژن مانند:آسپيرين، ليتيوم، اتانول، متانول، آمينوگليكوزيدها

د)بيماريهای متابوليك مادرزادی
هيپرامونميا، ارگانيك آسيد مياوآنسفالوپاتی ناشی از آنها

انديكاسيونهای دياليز مزمن

شامل فيلتراسين گلومرولی زير10-7 ميل ليتردر دقيقه به ازائ 1/73 متر مربع سطح بدن، كاهش رشد و تكامل كودك، عدم افزايش دور سربعلاوه تمام مواردی است كه در اند يكاسيونهای مطلق دياليز ARF بدان اشاره شد . بطور كلی دياليز در كودكان زودتر از باليغن شروع می شود تا تغذيعه ورشد كودك كمتر دچار اختلال گردد و در حقيقت علائم بالينی بر علائم بيوشيميايی ارجحيت دارد.

اصول همودياليز كودكان

در همو دياليز كودكان توجه به حجم Prime كليرانس صافی و اولترافيلتراسيون اهميت اساسی دارد و بخصوص اطلاع از منحنی كليرانس صافی ضروری است . در دياليز بالغين وقتی جريان خون در حدود 200-300 ميلي ليتر در دقيقه است، كليرانس اغلب صافی ها در حدود 80% – 60% فلوی خون است ولی در دياليز اطفال اين ارتباط به صورت منحنی هايی برای هر نوع صافی مشخص است كه بايستی بر اساس آن فلوی خون را تنظيم نمود.

وقتی صافی نسبتاً بزرگتری برای كودكان بكار رودو جريان خون زير 150 ميلي ليتر در دقيقه است كليرانس اوره می تواند به 90 % جريان خون برسد. در كودكان بخصوص شيرخواران وقتی جريان خون وابسته است در حاليكه در بالغين كه معمو لاً جريان خون  300 – 200 بكار ميرود ميزان اولترافيلتراسيون صرفاً به TMP وابسته است.

ادامه مطلب رابادانلود فایل پیوستی مشاهده کنید: