اوپیوئیدها

اوپیوئیدها

فرمت: pdf  تعداد صفحات:24

اوپیوئید ها :

مخدر اصطلاحی است که برای توصیف همه ی مواد برونزاد، طبیعی و صناعی به کار برده میشود.

ساختمان – فعالیت :

بسیاری از اوپیوئیدهای نیمه صناعی که به طور رایج مورد استفاده قرار میگیرند، با ایجاد تغییراتی ساده در مولکول مورفین پدید آورده شده اند . ایجاد تغییرات پیچیده تر در اسکلت مولکولی مورفین، به تشکیل آگونیست – آنتاگونیست های کاملی مانند نالبوفین و حتی آگونیست های کاملی مانند نالوکسان منجر شده است.

مجموعه اوپیوئیدهای فنتانیلی، به لحاظ شیمیایی شبیه مپریدین هستند.

به طور کلی اوپیوئیدها، بازهای ضعیف بسیار قابل حلی هستند که در PH فیزیولوژیک، تا حد بسیاری یونیزه بوده و به شدت به پروتئین متصل میشوند.

ویژگی های فیزیکی – شیمیایی اوپیوئیدها بر رفتار بالینی شان تاثیر میگذارد، مثلا ؛مولکولهای غیریونیزه و به نسبت غیرمتصل (مثل آلفنتانیل و رمیفنتانیل) پس از تزریق دوز سرشار، دارای مدت زمان نهفته ی کوتاه تری برای رسیدن به حداکثر اثر هستند.

مکانیسم :

پژوهشگران 3 گیرنده ی اوپیوئیدی کلاسیک را شناسایی کرده اند:

1. میو
2. کاپا
3. دلتا

اوپیوئیدها، آزادسازی ماده ی P از نورون های حسی اولیه در شاخ خلفی طناب نخاعی را مهار کرده و انتقال حس های دردناک به مغز را می کاهند.

متابولیسم :

به طور کلی، اوپیوئیدها توسط سیستم میکروزومال کبدی متابولیزه میشوند. هر چند که کنژوگاسیون کبدی و سپس دفع شدن توسط کلیه ها در مورد برخی از داروها حائز اهمییت است.

فارماکوکینتیک :

اصل اولیه در انتخاب نوع مخدر در حوالی عمل، تفاوت های فارماکوکینتیکی است.

رفتارهای فارماکوکنتیکی اصلی عبارتند از :

1. زمان تاخیر در رسیدن به اوج اثر بعد از تزریق دوز بولوس.
2. زمان از بین رفتن غلظت دارو بعد از دوز بولوس.
3. زمان رسیدن غلظت دارو به یک وضعیت ثابت بعد از انفوزیون مداوم.
4. زمان از بین رفتن غلظت دارو بعد از انفوزیون مداوم.

در کل یعنی چقدر طول میکشد تا مخدر بعد از دوز بولوس یا انفوزیون، به حداکثر اثر خودبرسد و چقدر زمان می برد تا تا غلظت دارو بعد از دوز بولوس یا انفوزیون از بین برود .

یک سری نکات :

1. اگر نیاز به شروع اثر سریع داریم، مورفین انتخاب خوبی نیست.
2. اگر هدف، طول اثر کوتاه است آلفنتانیل و رمیفنتانیل داروهای خوبی هستند.
3. فنتانیل برای بی دردی کنترله از طرف بیمار (PCA) داروی مناسبی است.
4. داروهایی که سریعتر به حالت تعادل میرسند، کسر قابل انتشار (یعنی نسبتی از داروکه غیریونیزه و غیر متصل باشد) بالاتر و حلالیت بالاتری در چربی دارند.
5. دوزهای بسیار بالا از مخدرهایی که شروع اثر آهسته دارند، میتوانند موجب شروع اثرسریع شوند، زیرا سطح فوق درمانی دارو در محل اثر موجود است.
6. در زمان انفوزیون مداوم مخدرها برای دستیابی بسیار سریع به یک سطح ثابت، لازم است قبل از شروع انفوزیون، یک دوز بولوس تزریق شود ولی رمیفنتانیل تا حدودی ازاین قانون عمومی مستثنی است .
7. زمانی که انفوزیون مخدرها به مدت طولانی ادامه داشته باشد، علیرغم ثابت بودن سرعت انفوزیون، غلظت مخدر افزایش پیدا میکند (یعنی ما سرعت را بعد از مدتی ثابت میکنیم ولی غلظت مخدر همچنان زیاد میشود) که یک استثناء در این مورد، رمیفنتانیل می باشد که در انفوزیون طولانی مدت، باز هم به سرعت به یک وضعیت ثبات غلظت میرسد به همین علت است که از این دارو بعنوان جزئی از بیهوشی کامل وریدی(TIVA) استفاده میشود.
8. نیمه عمر حساس به انفوزیون، به صورت کاهش غلظت دارو به مقدار 50 % بعد از توقف انفوزیون، تعریف میشود که برای بیشتر داروها این نیمه عمر در طی زمان تغییر میکند.

فارماکودینامیک :

فارماکودینامیک مخدرهای آگونیست میو در بیشتر جنبه ها مساوی است (از جنبه فارماکودینامیک هم اثرات درمانی و هم اثرات جانبی، اساسا یکی هستند) ولی از نظرفارماکوکینتیک با هم تفاوت دارند.

اثرات درمانی :

-اثر اولیه مسکن های مخدری، تسکین درد است

مخدرها با اثرگذاری روی گیرنده های میو در نخاع و مغز از دو طریق اثرشان را اعمال میکنند :

1. کاهش انتقال نوسسپتیو (حس درد) از محیط
2. تغییر پاسخ مؤثر به محرک های دردناک در مرکز

مخدرها بر روی دردهای ثانویه که از طریق رشته های C ( فاقد میلین اند و به صورت آهسته منتقل میشوند) ، بسیار اثرگذارند ولی بر روی درمان درد اولیه (که از طریق فیبرهای کوچک و میلین دار -A دلتا منتقل میشوند) و نیز بر روی دردهای نوروپاتیک، اثرکمتری دارند .

جنبه منحصر بفرد بیدردی ناشی از مخدرها = عدم اثرگذاری برروی سایر حس ها ( لمس ،حرارت و… )

یکی از اهداف در طی عمل، خواب آلودگی ایجادی توسط گیرنده های میو است . اثرات سداتیو گیرنده های میو، برروی مغز اعمال می گردد . با افزایش دوز مخدرها، نهایتا گیرنده های میو موجب خواب آلودگی و خواب میشوند ( تسکین درد در بیماران دردمند در ایجاد خواب در حین و بعداز عمل مؤثر است). آگونیستهای میو در دوزهایی که موجب خواب نمیگردند، میتوانند تسکین درد خوبی ایجاد کنند و اساس تجویز آنها به بیماران سرپائی هم همین اصل است .

در واقع این حقیقت که افزایش دوز مخدرها موجب خواب آلودگی میگردد و بیمار بعد ازاین قادر نیست درخواست دوز اضافه تری بنماید، بنیاد اصلی علمی برای بی خطر بودن دستگاه های بی دردی کنترله توسط بیمار است.

حتی دوزهای بزرگ مخدرها هم نمیتوانند بصورت قابل اعتمادی موجب عدم پاسخدهی وفراموشی شوند. بنابراین مخدرها به تنهایی هوشبری کامل نیستند.

مخدرها مرکز سرفه را در بصل النخاع تضعیف میکنند و همچنین رفلکس سرفه و زور زدن بر روی لوله تراشه را می کاهند.

اثرات نامطلوب :

1-سیستم تنفسی:

اثر نابجای اولیه داروهای آگونیست میو، تضعیف تنفسی است که در زمان بیهوشی که بیمار دارای لوله تراشه است و تهویه کنترله دارد، این اثر جانبی اهمیت کمی دارد ولی تضعیف تنفسی در مرحله بعد از عمل میتواند به آسیب مغزی و مرگ منتهی گردد .

آگونیست های میو پاسخ تهویه ای نسبت به CO2 را در مراکز کنترل تهویه، تغییر می دهند . افزایش دی اکسید کربن در حالت عادی موجب افزایش تهویه دقیقه ای میگردد.

مخدرها این منحنی را به سمت راست جابجا میکنند و حالت “چوب هاکی” نرمال منحنی را نیز از بین میبرند . در حضور مخدرها آستانه آپنه در مقابل فشار دی اکسید کربن به سمت بالا جابجا میشود .

علائم بالینی کاهش تهویه با دوزهای متوسط مخدرها بسیار جزئی هستند. بیماران دریافت کننده ی مخدر بعد از عمل، هرچند حجم دقیقه ای کاهش یافته دارند ولی بیدار و هوشیار هستند. تعداد تنفس شان هم کم میشود ولی با افزایش غلظت مخدرهابصورت پیشرونده تعداد تنفس و حجم جاری کاهش پیدا میکند تا جاییکه به یک تنفس نامنظم و نهایتا آپنه ختم میشوند.

عوامل افزایش دهنده ی خطر تضعیف تهویه ای ناشی از مخدرها:

1. دوز بالای مخدر
2. سن بالا
3. مصرف همزمان تضعیف کننده های سیستم اعصاب مرکزی
4. نارسائی کلیوی(برای مورفین)
5. خواب طبیعی هم اثرات تضعیف تنفسی مخدر را می افزاید.

2-سیستم قلبی – عروقی :

اثرات قلبی – عروقی اوپیوئیدها و به ویژه هم رده های فنتانیل، در مقایسه با بسیاری از داروهای بیهوشی (مانند پروپوفول، هوشبرهای فرار)، به نسبت جزئی هستند. هم رده های فنتانیل با افزایش تون واگ در ساقه مغز، باعث برادیکاردی میشوند . با تضعیف مرکز وازوموتور در ساقه مغز و به مقدار کمتر با اثر مستقیم برروی عروق، مخدرها موجب دیلاتاسیون عروق میگردند . این عمل هم پریلود و هم افترلود رو کم میکند.

در بیمارانی که تون سمپاتیک بالا رفته دارند (نارسائی احتقانی قلب، هیپرتانسیون)کاهش فشار خون ناشی از مخدرها شدیدتر است . مخدرها در دوزهای بالینی قدرت انقباض قلب را تغییر نمی دهند.

تجویز سریع مقادیر زیاد هم گروهای فنتانیل، سفتی عضلانی میدهد. ممکن است بعلت سفتی و بسته شدن طناب های صوتی، حتی تهویه با بگ و ماسک در طی القاء غیر ممکن شود.مکانیسم این حالت نامشخص است ولی بعلت اثر مستقیم مخدر برروی عضله نیست چون با داروهای شل کننده رفع میشود.

ادامه مطلب رابادانلود فایل پیوستی مشاهده کنید: